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1 1 1 第十六章第十六章 异常分娩异常分娩 abnormal labor 2 2 第三节第三节 胎位异常胎位异常 Abnormal Fetal Position 第十六章 异常分娩 3 胎位异常（胎位异常（abnormal fetal position）包括胎头位臵包括胎头位臵异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以异常、臀先露及肩先露，是造成难产常见的因素。以头为先露的难产，又称头位难产头为先露的难产，又称头位难产 3 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 4 一、持续性枕后位、枕横位一、持续性枕后位、枕横位 在分娩过程中，胎头多为枕后位或枕横位衔枕后位或枕横位衔接接，下降过程中，向前旋转成枕前位枕前位，以最小径线通过产道自然分娩，胎头枕骨持续不能转胎头枕骨持续不能转向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方向前方，临产后仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位持续性枕后位（persistent occiput posterior position）或持续持续性枕横位性枕横位（persistent occiput transverse position）。发病率5%左右。4 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 5 原因原因 1.骨盆异常骨盆异常 常发生在男型骨盆或类人猿型骨盆男型骨盆或类人猿型骨盆。这两类骨盆入口平面前半部较狭窄，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。中骨盆狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态，而成为持续性枕后位或持续性枕横位。此外，扁平扁平骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小骨盆前后径短小，均小骨盆各径线均小，胎头俯屈不良，旋转困难，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。5 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 6 2.胎头俯屈不良胎头俯屈不良 持续性枕后（横）位胎头俯屈不良胎头俯屈不良，以较枕下前囟径（9.5cm）增加1.8cm的枕额径（11.3cm）通过产道，影响胎头在骨盆腔内旋转。若以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前（侧）方，胎头枕部转至后（侧）方，形成持续性枕后（横）位。6 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 7 3.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 影响胎头下降、俯屈及内旋转胎头下降、俯屈及内旋转，容易造成持续性枕后（横）位。反过来，持续性枕后（横）位持续性枕后（横）位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力容易导致宫缩乏力，两者互为因果互为因果关系。4.其他其他 前壁胎盘、膀胱充盈、宫颈肌瘤、头盆不称、胎儿发育异常等均可影响胎头内旋转，形成持续性枕后（横）位。7 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 8 诊断诊断 1.临床表现临床表现 临产后胎头衔接较晚及俯屈不良临产后胎头衔接较晚及俯屈不良，胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢常导致协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢。枕后位的产妇自觉肛门坠胀及排便感肛门坠胀及排便感，宫颈前唇水肿和产妇宫颈前唇水肿和产妇疲劳疲劳，影响产程进展。持续性枕后（横）位常致活跃晚期及常致活跃晚期及第二产程延长。第二产程延长。若在阴道口已见到胎发，多次宫缩时屏气却不见胎头继续下降，应想到是持续性枕后位。8 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 9 2.腹部检查腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢胎背偏向母体后方或侧方，前腹壁容易触及胎儿肢体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。体，且在胎儿肢体侧容易听及胎心。9 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 10 3.肛门或阴道检查肛门或阴道检查 枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径枕后位时盆腔后部空虚。胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。上，后囟在骨盆侧方，则为枕横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查借助胎儿耳廓阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位臵及方向判定胎位及耳屏位臵及方向判定胎位，若耳廓朝向骨盆后方耳廓朝向骨盆后方，诊断为枕后位枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位枕横位。4.B型超声检查型超声检查 根据胎头眼眶及枕部位臵，能准确探清胎头位臵。根据胎头眼眶及枕部位臵，能准确探清胎头位臵。10 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 11 分娩机制分娩机制 在无头盆不称的情况下，多数枕后位及在无头盆不称的情况下，多数枕后位及枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕枕横位在强有力宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转部向前旋转90135成为枕前位。在成为枕前位。在分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩分娩过程中，若不能转成枕前位时，分娩机制也不一样。机制也不一样。11 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 12 对母儿影响对母儿影响 1.对产程的影响对产程的影响 导致第二产程延缓及胎头下降停滞，若未及时处理常导致第二产程延长，甚至滞产。2.对产妇的影响对产妇的影响 胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。12 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 13 3.对胎儿的影响对胎儿的影响 第二产程延长和手术助产机会增多，常出第二产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。现胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。13 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 14 处理处理 若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试若骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。程度、宫缩强弱及胎心有无改变。14 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 15 1.第一产程第一产程（1）潜伏期）潜伏期 应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠应保证产妇充分营养与休息。若情绪紧张、睡眠不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧不好可给予哌替啶或地西泮。让产妇向胎肢体方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早使用缩宫素。用缩宫素。15 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 16 （2）活跃期）活跃期 宫口开大宫口开大34cm产程停滞，可行人工破膜，增强产程停滞，可行人工破膜，增强宫缩，推动胎头内旋转。宫缩，推动胎头内旋转。产力欠佳，静脉滴注缩宫素。产力欠佳，静脉滴注缩宫素。宫口开大宫口开大1cm/h，伴胎先露部下降，多能经阴道，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。分娩。出现胎儿窘迫征象，宫口开大出现胎儿窘迫征象，宫口开大1cm/h或无进展时，或无进展时，也应剖宫产术。也应剖宫产术。16 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 17 2.第二产程第二产程 进展缓慢，初产妇已近进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近小时，经产妇已近1小时，应小时，应行阴道检查。行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可徒手将胎头转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸头转向前方，自然分娩或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。引术）。转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。产钳助产。胎头位臵较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。胎头位臵较高，疑有头盆不称，应行剖宫产术。17 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 18 3.第三产程第三产程 因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎因产程延长，容易发生产后宫缩乏力，胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软生产后出血。应做好新生儿复苏抢救准备。有软产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感产道裂伤者，应及时修补，并给予抗生素预防感染。染。18 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 19 二、胎头高直位二、胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为高高直位（直位（sincipital presentation）。包括：。包括：高直前位高直前位 胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位（图又称枕耻位（图16-14）；高直后位）；高直后位 胎胎头枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图头枕骨向后靠近骶岬者称，又称枕骶位（图16-15）。约占分娩总数的）。约占分娩总数的1.08%，报道为，报道为0.06%1.6%。19 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 图16-14 胎头高直前位（枕耻位）图16-15胎头高直后位（枕骶位）20 病因病因 胎头高直位的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：胎头高直位的病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1.头盆不称头盆不称 胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面胎头高直位发生最常见的原因。常见于骨盆入口平面狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆，特别是当胎狭窄、扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆，特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。头过大、过小及长圆形胎头时易发生胎头高直位。20 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 21 3.胎膜早破胎膜早破 胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宫缩时胎头矢状缝胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宫缩时胎头矢状缝易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。21 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。成胎头高直位。2.腹壁松弛及腹直肌分离腹壁松弛及腹直肌分离 22 诊诊 断断 1.临床表现临床表现 由于临产后胎头未俯屈胎头未俯屈，入盆困难，活跃期早期宫口活跃期早期宫口扩张延缓或停滞扩张延缓或停滞；一旦胎头入盆后，产程进展顺利；若胎头不能衔接，表现活跃期停滞。高直后位时，胎头不能进入骨盆入口，胎头不下降，先露部高浮，活跃期早期延缓和停滞，即使宫口开全，由于胎头高浮也易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。22 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 23 2.腹部检查腹部检查 胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位臵稍高在近腹中线。胎头高直后位时，胎肢体，胎心位臵稍高在近腹中线。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下儿肢体靠近腹前壁，有时可在耻骨联合上方触及胎儿下颏。颏。23 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 24 3.阴道检查阴道检查 胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，高直前位时后囟胎头矢状缝在骨盆入口的前后径上，高直前位时后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之为胎头高直后位。在耻骨联合后，前囟在骶骨前，反之为胎头高直后位。4.B型超声检查型超声检查 高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后高直前位时可在母体腹壁正中探及胎儿脊柱；高直后位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前（后）位位时在耻骨联合上方探及眼眶反射。高直前（后）位时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。时胎头双顶径与骨盆入口横径一致。24 第三节 胎位异常 第十六章 异常分娩 25 分娩机制分娩机制 胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余地，胎头高直前位临产后，胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余地，宫缩时，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨宫缩时，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降，联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降，双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎头不需内旋转或仅转头