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异 位 妊 娠 Ectopic Pregnancy 第一第一临临床床医学医学院院妇科妇科教研室教研室 邓高丕邓高丕 1.掌握掌握异位妊娠的定义及分期论治；异位妊娠的定义及分期论治；2.熟悉熟悉异位妊娠的病因病机、诊断异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断；与鉴别诊断；3.了解了解异位妊娠的治疗新近展。异位妊娠的治疗新近展。教学目的与要求教学目的与要求 异异 位位 妊妊 娠娠 受精卵在受精卵在子宫体腔子宫体腔以外着床发育称为以外着床发育称为异异位妊娠位妊娠，习称，习称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有不。两者的含义稍有不同。同。中医无此病名，但有类似症状的描述。中医无此病名，但有类似症状的描述。本病约本病约95%发生在输卵管（本节以输卵发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。管妊娠为例讨论）。定义定义 异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕 输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔 等处妊娠等处妊娠 宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系 以下图片可能引起部分人的以下图片可能引起部分人的 不安与反感，敬请注意！不安与反感，敬请注意！SITES OF EP IMPLANTATIONSITES OF EP IMPLANTATION AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY In scope of LAP.AMPULLARY PREGNANCYAMPULLARY PREGNANCY（LAP.FINDINGLAP.FINDING）R.AMPULLARY PREGNANCYR.AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATIONDURING OPERATION）实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。病机本质：少腹血瘀实证病机本质：少腹血瘀实证 病因病机病因病机 1 气虚血瘀气虚血瘀 肾气虚弱肾气虚弱 中气不足中气不足 孕卵不能及时运达子宫孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀气滞血瘀 胞脉不畅胞脉不畅 2 气滞血瘀气滞血瘀 运血无力运血无力 血行瘀滞血行瘀滞 情志内伤情志内伤 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫孕卵阻滞，不能运达子宫 异位妊娠异位妊娠 本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证少腹血瘀实证。未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属癥证癥证；已破损期（休克型已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄不稳定型）属少腹蓄血证血证 阴阳离决阴阳离决（厥证、脱证）。（厥证、脱证）。血瘀血瘀既是既是因因又是又是果果 (一一)输卵管的病变输卵管的病变:1.慢性输卵管炎慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅管腔变窄或管道不畅;2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常;3.绝育手术绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫输卵管外的肿瘤压迫;(二二)子宫内膜异位症子宫内膜异位症(三三)宫腔内的异物或宫内膜的异常宫腔内的异物或宫内膜的异常(四四)其他其他 1.内分泌异常内分泌异常,如黄体功能不足如黄体功能不足;2.生殖道发育异常生殖道发育异常;3.3.孕卵游走孕卵游走;4.精神因素等。精神因素等。西医西医病因病因 输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化 输卵管妊娠的变化与结局：输卵输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠。病理 1.1.病史病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。不孕史。2.2.临床表现：临床表现：未破损前未破损前可无明显症状。可无明显症状。破损者破损者多有停经、下腹痛、不规则多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至阴道流血三大症状（甚至晕厥晕厥）。）。3.3.检查：检查：全身全身/下腹。下腹。妇检：妇检：未破损前未破损前/已破损后。已破损后。辅查：辅查：血尿血尿HCGHCG、血分析、血分析、B B超超、诊刮诊刮+病理、病理、后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术腹腔镜检查术等等。诊断要点诊断要点 BL BL U U GS 右附件异位妊娠右附件异位妊娠B超超 右附件异位妊娠右附件异位妊娠B超示意图超示意图 U BL GS 左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超超 左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超示意图超示意图 1、宫内妊娠流产、宫内妊娠流产 2、黄体破裂、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。、急性阑尾炎等。鉴别诊断鉴别诊断 临床表现临床表现 腹部检查腹部检查 妇科检查妇科检查 辅助检查辅助检查 输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多有停经史或不多有停经史或不孕史，阴道不规孕史，阴道不规则出血，突发一则出血，突发一侧少腹撕裂样疼侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或痛，甚至晕厥或休克休克 下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性 后穹隆饱胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块 HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超 卵囊卵囊扭转扭转 有囊肿病史，体有囊肿病史，体位改变时痛剧，位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张 宫颈举痛，卵宫颈举痛，卵巢肿块边界清巢肿块边界清晰，蒂部压痛，晰，蒂部压痛，紧张紧张 B超，血分超，血分析析 孕痈孕痈 妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶寒恶心呕吐 麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛 右侧附件可右侧附件可压痛压痛 血分析血分析 B超超 临床表现临床表现 腹部检查腹部检查 妇科检查妇科检查 辅助检查辅助检查 输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克 下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性 后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块 HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超 黄体黄体破裂破裂 发生在发生在特定时特定时期期，一侧突发，一侧突发腹痛，可有休腹痛，可有休克。克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块 Hb，后穹，后穹窿穿刺，窿穿刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产 停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿 B超超 HCG（）（）异位妊娠最容易诊断异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断异位妊娠最不易诊断 异位妊娠是异位妊娠是妇产科常见的急腹症妇产科常见的急腹症之一，之一，不典型者易误诊。不典型者易误诊。！异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活活血化瘀血化瘀为主。为主。辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是动态观察治疗。动态观察治疗。非手术治疗的关键非手术治疗的关键:1.1.及早诊断及早诊断；2.2.杀胚杀胚。可参考。可参考HCGHCG、B B超等动态观察疗效。超等动态观察疗效。辨证论治辨证论治 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。弦滑。治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。方药：方药：宫外孕宫外孕号方号方+蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 未破损期未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者）（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。腹部及妇科检查体佂。治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期已破损期 急症处理急症处理 对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。速术前准备及手术治疗。酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗中西医结合治疗！2.2.不稳定型不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。（随时做好手术准备）主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。或淡，苔薄白，脉细缓。治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+党参、黄芪。党参、黄芪。3.3.包块型包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。脉细涩。治治 法：法：活血祛瘀消癥。活血祛瘀消癥。方方 药：药：宫外孕宫外孕号方。号方。腑实兼证的治疗：实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。1.双柏散双柏散/消癥散消癥散 外敷双下腹；外敷双下腹；侧柏叶侧柏叶60g 60g 黄柏黄柏30g 30g 大黄大黄60g 60g 薄荷薄荷30g 30g 泽兰泽兰30g30g 2.复方毛冬青灌肠液复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；保留灌肠；3.复方丹参针复方丹参针 静滴；静滴；4.血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。适应证：适应证：异位妊娠包块型。异位妊娠包块型。其他治疗其他治疗 西药治疗的适应证：西药治疗的适应证：1.1.患者无明显腹痛；患者无明显腹痛；2.2.异位妊娠包块最大直径异位妊娠包块最大直径3.5cm3.5cm；3.3.血血-HCGHCG5000miu/mL5000miu/mL；4.4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体征。体征。西药治疗西药治疗 1.1.氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。0.4mg/kg0.4mg/kg