常见膝痛的骨科诊治.ppt

常见膝痛的骨科诊治常见膝痛的骨科诊治 中国中医科学院望京医院骨关节二科中国中医科学院望京医院骨关节二科 吴夏勃吴夏勃 主任医师主任医师 E-mail: 膝痛的原因膝痛的原因 炎症类疾病炎症类疾病 损伤性疾病损伤性疾病 其其 他他 疾疾 病病 炎症类疾病：炎症类疾病：感染性疾病感染性疾病：化脓性关节炎、骨髓炎、：化脓性关节炎、骨髓炎、蜂窝组织炎等。蜂窝组织炎等。非感染性疾病非感染性疾病：反应性关节炎、风湿病、：反应性关节炎、风湿病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、髌骨软类风湿性关节炎、痛风性关节炎、髌骨软化症、骨性关节炎、剥脱性软骨炎、游离化症、骨性关节炎、剥脱性软骨炎、游离体、盘状半月板、滑膜软骨瘤病、滑囊炎体、盘状半月板、滑膜软骨瘤病、滑囊炎（鹅足、髌前、腓肠肌滑囊、腘窝囊肿等）（鹅足、髌前、腓肠肌滑囊、腘窝囊肿等）损伤性疾病：损伤性疾病：骨折、脱位、关节扭伤、髌前滑囊骨折、脱位、关节扭伤、髌前滑囊血肿、创伤性滑膜炎、侧副韧带损伤、血肿、创伤性滑膜炎、侧副韧带损伤、交叉韧带损伤、半月板损伤、滑膜皱交叉韧带损伤、半月板损伤、滑膜皱襞综合征、髌下脂肪垫劳损、髌腱炎、襞综合征、髌下脂肪垫劳损、髌腱炎、胫骨结节骨骺炎等。胫骨结节骨骺炎等。其他疾病：其他疾病：骨肿瘤、生长痛、股骨头骨肿瘤、生长痛、股骨头坏死、腰椎病变、脉管炎、坏死、腰椎病变、脉管炎、静脉血栓等。静脉血栓等。一、膝关节骨关节病一、膝关节骨关节病 定义：定义：是一种以关节软骨退行性变性是一种以关节软骨退行性变性（也就是老化）、破坏以及关节骨（也就是老化）、破坏以及关节骨质增生为特征的慢性关节病质增生为特征的慢性关节病。又称。又称为增生性关节炎、退变性骨关节病、为增生性关节炎、退变性骨关节病、老年性关节炎等。老年性关节炎等。相关资料：相关资料：在在60岁以上人群中，拍片提示岁以上人群中，拍片提示骨关节病者约骨关节病者约50%，而在，而在75岁以岁以上人群中，则高达上人群中，则高达80%。X线有增生的人群中，约线有增生的人群中，约30%出现关节疼痛。出现关节疼痛。女性、肥胖者多见。女性、肥胖者多见。解剖：解剖：膝关节的结构膝关节的结构 骨、软骨、半月板、关节骨、软骨、半月板、关节囊、滑膜、关节液、韧带、囊、滑膜、关节液、韧带、肌腱。肌腱。病因：病因：年龄、磨损、退变年龄、磨损、退变 （关节的过度、超负荷使用）（关节的过度、超负荷使用）病理病理：软骨变性、混浊无光泽、弹性下降软骨变性、混浊无光泽、弹性下降,继之继之变薄、凹陷变薄、凹陷,甚至出现裂纹、溃破、脱落甚至出现裂纹、溃破、脱落，骨床外露、骨面不平。骨床外露、骨面不平。骨质增生、软骨下骨质硬化。骨质增生、软骨下骨质硬化。关节内游离体形成关节内游离体形成。半月板退变、破裂。半月板退变、破裂。滑膜肥厚、肿胀、充血、水肿、渗出。滑膜肥厚、肿胀、充血、水肿、渗出。骨质增生骨质增生 骨床外露骨床外露 关节病变情况关节病变情况 骨面破裂骨面破裂 软骨变薄软骨变薄 软骨剥脱软骨剥脱 游离体游离体 游离体游离体 正常软骨和半月板正常软骨和半月板 半月板破裂半月板破裂 滑膜血管网滑膜血管网 盘状半月板盘状半月板 滑膜的病理滑膜的病理 早期滑膜充血、水肿；早期滑膜充血、水肿；过度活动、关节损伤过度活动、关节损伤滑膜炎症反滑膜炎症反应：充血、水肿、渗出；应：充血、水肿、渗出；脱落的软骨碎屑被吸收、包埋，关脱落的软骨碎屑被吸收、包埋，关节囊增生肥厚；节囊增生肥厚；滑膜细胞释放溶酶体酶，加速软骨滑膜细胞释放溶酶体酶，加速软骨的损伤。的损伤。临床表现临床表现 疼痛异响：发病缓慢、加重因素疼痛异响：发病缓慢、加重因素（过多活动后、上下楼时、蹲起时）（过多活动后、上下楼时、蹲起时）疼痛部位：多见于髌骨的两侧。有疼痛部位：多见于髌骨的两侧。有滑膜炎的则范围较广泛。滑膜炎的则范围较广泛。蹲起受限：半蹲位用力蹲起受限：半蹲位用力 绞锁现象：半月板、游离体绞锁现象：半月板、游离体 关节肿胀：炎症、积液、关节囊厚关节肿胀：炎症、积液、关节囊厚 囊肿形成：腘窝囊肿囊肿形成：腘窝囊肿 关节失稳关节失稳 体格检查体格检查 关节肿胀关节肿胀 关节畸形、屈伸受限关节畸形、屈伸受限 步态步态 压痛压痛 半蹲试验半蹲试验 髌股研磨髌股研磨 浮髌试验浮髌试验 半月板研磨挤压试验半月板研磨挤压试验 膝膝 前前 压压 痛痛 点点 X-线检查线检查 骨质疏松改变骨质疏松改变 骨质增生改变骨质增生改变 关节面凹陷、囊性改变关节面凹陷、囊性改变 软骨下骨质硬化软骨下骨质硬化 关节间隙：变窄或增宽关节间隙：变窄或增宽 股骨股骨-胫骨、股骨胫骨、股骨-髌骨髌骨 关节内游离体高密度影关节内游离体高密度影 半月板退变、钙化半月板退变、钙化 双膝正位双膝正位 间隙变窄间隙变窄 软骨下硬化软骨下硬化 骨质增生骨质增生 双膝侧位双膝侧位 游离体游离体 游游 离离 体体 游离体游离体 游离体游离体 游游 离离 体体 游离体游离体 韧带骨化韧带骨化 增生失稳增生失稳 骨折继发骨折继发 OA 半月板破裂半月板破裂 盘状半月板、破裂盘状半月板、破裂 半月板钙化半月板钙化 OA +RA 临床治疗临床治疗 一、非药物治疗一、非药物治疗 1、保护关节，注意保暖，避免过累、保护关节，注意保暖，避免过累、登高、爬楼梯等，劳逸结合登高、爬楼梯等，劳逸结合。2、功能锻炼，主要是股四头肌锻炼。、功能锻炼，主要是股四头肌锻炼。仰卧位，一侧直腿抬高仰卧位，一侧直腿抬高30，能维持，能维持 1分钟分钟，每日两组，每组，每日两组，每组1015次。可逐次。可逐渐加大重量。渐加大重量。股四头肌锻炼股四头肌锻炼 3、减肥，以减轻膝关节的负担。、减肥，以减轻膝关节的负担。理想体重（理想体重（kg）=身高身高-105 体重指数（体重指数（BMI）BMI 体重体重kg（身高（身高m身高身高m）正常值为正常值为18.525 4、饮食调理，保证物质来源；晒太、饮食调理，保证物质来源；晒太阳，可促进钙的吸收和沉着。阳，可促进钙的吸收和沉着。5、理疗，如磁疗、离子导入、红外、理疗，如磁疗、离子导入、红外线烤灯。（关节积液慎用）线烤灯。（关节积液慎用）6、推拿按摩、推拿按摩 自身按摩自身按摩 家人协助家人协助 医院就医医院就医 按摩方法、力度按摩方法、力度 7、有关节积液者，不宜过度活动关、有关节积液者，不宜过度活动关节，不主张热敷节，不主张热敷/理疗，按摩局部不理疗，按摩局部不宜重力揉按，应以手掌推捋为主宜重力揉按，应以手掌推捋为主,结结合循经点穴。合循经点穴。二、药物疗法二、药物疗法 1、轻中度疼痛可服用消炎镇痛类药、轻中度疼痛可服用消炎镇痛类药 物，如消炎痛、布洛芬等。物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎镇痛类药、中重度疼痛，除服用消炎镇痛类药物外，可做痛点局部封闭物外，可做痛点局部封闭;有关节积液有关节积液者可做关节腔注射少量类固醇。者可做关节腔注射少量类固醇。封闭慎用封闭慎用,严格无菌严格无菌,控制用量。控制用量。封闭疗法处方：封闭疗法处方：2%利多卡因利多卡因2ml 生理盐水生理盐水2ml 曲安奈德曲安奈德1ml （或复方倍他米松（或复方倍他米松1ml）操作方法：操作方法：找准痛点找准痛点,严格消毒严格消毒,局部注射。注局部注射。注意疼痛反应的程度、疼痛部位深度意疼痛反应的程度、疼痛部位深度,不不同深度均注药。同深度均注药。病例介绍：反复封闭的恶果病例介绍：反复封闭的恶果-跟腱断裂跟腱断裂 3、玻璃酸钠：国内主要有施沛特、阿尔、玻璃酸钠：国内主要有施沛特、阿尔治、欣维可等产品可供选择。治、欣维可等产品可供选择。可润滑关节、营养软骨、保护关节，可润滑关节、营养软骨、保护关节，并能促进滑膜炎的吸收。该类药作用较并能促进滑膜炎的吸收。该类药作用较慢，但停药后仍能维持很长一段时间，慢，但停药后仍能维持很长一段时间，即有滞后效应。每周注射一次。即有滞后效应。每周注射一次。4、有关节积液者，可穿刺抽出关节液，、有关节积液者，可穿刺抽出关节液，并注入适量的糖皮质激素类药（非感染并注入适量的糖皮质激素类药（非感染性炎症者）。性炎症者）。5、中药的辨证施治，如内服健步虎潜、中药的辨证施治，如内服健步虎潜丸、尪痹冲剂、益肾蠲痹丸等，外用丸、尪痹冲剂、益肾蠲痹丸等，外用骨友灵、热敷散，或中药熏洗等骨友灵、热敷散，或中药熏洗等。有。有关节积液者，加服滑膜炎冲剂，不做关节积液者，加服滑膜炎冲剂，不做热疗。热疗。三、手术疗法三、手术疗法 1、关节灌洗术：用两根粗的穿刺针穿刺，、关节灌洗术：用两根粗的穿刺针穿刺，一进一出，将高处的灌注液导进关节腔一进一出，将高处的灌注液导进关节腔内冲洗，可清洗关节内腔的碎屑、促进内冲洗，可清洗关节内腔的碎屑、促进关节腔内炎症产物的吸收，改善关节腔关节腔内炎症产物的吸收，改善关节腔的内环境的内环境。膝关节冲洗术膝关节冲洗术微创治疗微创治疗 膝关节冲洗术膝关节冲洗术无切口瘢痕无切口瘢痕 2、关节镜治疗：通过关节镜可了解、关节镜治疗：通过关节镜可了解关节内病损情况，摘除游离体，修整、关节内病损情况，摘除游离体，修整、成形病损剥脱的关节软骨和破裂的半成形病损剥脱的关节软骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜组织及滑月板，去除部分增生的滑膜组织及滑膜皱襞。膜皱襞。滑膜增生滑膜增生 前交叉韧带前交叉韧带 前交叉韧带前交叉韧带 不全断裂不全断裂 游离体游离体 游离体游离体 摘除游离体摘除游离体 游离体摘除后游离体摘除后 3、矫形手术：对关节损害严重、矫形手术：对关节损害严重、畸形及肢体重力传导异常者，如膝畸形及肢体重力传导异常者，如膝内翻、膝外翻，可行截骨矫形术，内翻、膝外翻，可行截骨矫形术，以纠正力线；对髌股关节压力增高以纠正力线；对髌股关节压力增高的可行胫骨结节抬高术。的可行胫骨结节抬高术。4、关节置换术。对关节破坏严重、关节置换术。对关节破坏严重、疼痛久治不愈、关节功能障碍明显疼痛久治不愈、关节功能障碍明显的老年患者，可考虑行人工关节置的老年患者，可考虑行人工关节置换术（钛合金、高分子塑料、陶瓷换术（钛合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。等材料制成）。术前术前 术后术后 术术 前前 术术 后后 关于肥胖症关于肥胖症 由于重力对关节面的研磨挤压由于重力对关节面的研磨挤压，一一 般认为肥胖人群易患膝骨关节病般认为肥胖人群易患膝骨关节病。肥胖症是指体重超过肥胖症是指体重超过理想体重理想体重20%的的人群人群。1、理想体重理想体重（kg）=身高身高-105 2、体重指数体重指数：（body mass index,BMI）BMI体重体重kg（身高（身高m身高身高m）正常正常BMI为为 18.525。当大于当大于25、30、35、40时，分别诊断时，分别诊断为为、肥胖症。肥胖症。2004年，我们对一组患者的体重、年，我们对一组患者的体重、身高进行分析，平均体重为身高进行分析，平均体重为61.75kg，高于改组理想体重高于改组理想体重54.9 kg；而体重指；而体重指数平均数平均24.14，虽在正常范围，但也是，虽在正常范围，但也是正常偏大。正常偏大。关于性别关于性别 女性多发。在女性多发。在2004年的一组临床报年的一组临床报道中，女性患者竟高达道中，女性患者竟高达90%。这与女性。这与女性更年期以后雌激素水平下降、骨质疏松更年期以后雌激素水平下降、骨质疏松有关。同时，由于生理上的原因，女性有关。同时，由于生理上的原因，女性下蹲次数远多于男性，容易造成膝关节下蹲次数远多于男性，容易造成膝关节损害。另外，老年女性肥胖着较多。损害。另外，老年女性肥胖着较多。因此，女性对关节的保护更为重要！因此，女性对关节的保护更为重要！关于功能锻炼关于功能锻炼 关于膝关节骨关节病的功能锻炼关于膝关节骨关节病的功能锻炼问题，与内科的功能锻炼存在一定的问题，与内科的功能锻炼存在一定的矛盾。“生命在于运动”是妇孺皆知矛盾。“生命在于运动”是妇孺皆知的道理，但过度的关节运动，会加重的道理，但过度的关节运动，会加重关节的损伤，导致软骨磨损破坏加快、关节的损伤，