急性肠道功能衰竭诊治进展.ppt

急性肠道功能衰竭诊治进展 基 本 概 念 MODSMODS 常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、常并发于重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达病死率高达60%60%以上以上,其中肠功能损伤的发生率为其中肠功能损伤的发生率为58.2%,58.2%,同时它又是同时它又是 启动启动MODSMODS 的重要环节。的重要环节。临床意义 肠道功能衰竭肠道功能衰竭是由多种病因引起的肠道是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、消化吸收障碍、肠道运动功能减退、肠肠道运动功能减退、肠屏障功能受损，屏障功能受损，从而发生肠道细菌过度从而发生肠道细菌过度繁殖和繁殖和/或菌群失调或菌群失调,细菌及内毒素易位，细菌及内毒素易位，终致诱发、加剧终致诱发、加剧MODS/MOFMODS/MOF。国内外研究 Irving(1956)(1956)：“功能性肠道减少功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收不能满足食物的消化吸收”Fleming与与Remington（19811981）：）：“肠道功能下降至难以维持消化、吸肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量收营养的最低需要量”Carrico（19861986）：）：肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官肠道是多器官功能衰竭综合征的启动器官 Deitch（1992)1992)的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物的诊断标准：肠衰竭为腹胀，不耐受食物5 5天以上；应天以上；应激性溃疡出血与急性胆囊炎激性溃疡出血与急性胆囊炎 Wilmore（19961996）：）：在应激病人，肠是中心器官之一在应激病人，肠是中心器官之一 19991999年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章年以来，盛志勇院士、黎介寿院士、蒋朱明教授等发表多篇文章 肠衰竭的分型 一型：小肠长度绝对减少，如一型：小肠长度绝对减少，如SBSSBS 二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射二型：小肠实质广泛损伤，如炎性肠病、放射性损伤等性损伤等 三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大三型：急性肠衰竭，见于严重感染、创伤、大出血等所致的出血等所致的MODSMODS时，以肠道运动功能受损，时，以肠道运动功能受损，肠黏膜屏障功能障碍为主肠黏膜屏障功能障碍为主 小肠粘膜 小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（纵切）小肠粘膜（横切）小肠粘膜（横切）小肠绒毛的结构小肠绒毛的结构 肠粘膜上皮及细胞紧密联接 细细 胞胞 屏屏 障障 正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完正常大鼠肠粘膜细胞连接，结构完整清晰。（整清晰。（常规电镜常规电镜31500）正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无明显减少构均匀整齐，条索数目无明显减少 （冷冻蚀刻电镜冷冻蚀刻电镜6000060000）细细 胞胞 屏屏 障障 正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结正常大鼠肠粘膜细胞紧密连接，网状结构均匀整齐，条索数目无减少构均匀整齐，条索数目无减少 （冷冻蚀刻电镜（冷冻蚀刻电镜6000060000）正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细正常大鼠末端回肠硝酸镧染色，细胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒胞间隙正常，无硝酸镧的颗粒 (透视电镜透视电镜 X6000)X6000)中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽中间连接及缝隙连接明显水肿、增宽少（少（常规电镜常规电镜3150031500）缝隙连接轻度增宽（缝隙连接轻度增宽（常规电镜常规电镜3150031500）肝硬化肝硬化 微生态制剂治疗后微生态制剂治疗后 细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密细胞间紧密连接，条索数目减少，疏密不一，部分断离，出现游离终端（不一，部分断离，出现游离终端（冷冻冷冻蚀刻电镜蚀刻电镜 45000）细胞间紧密连接，条索数目和层数无细胞间紧密连接，条索数目和层数无明显减少，网状结构基本正常（明显减少，网状结构基本正常（冷冻冷冻蚀刻电镜蚀刻电镜 35000）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 治疗后治疗后 末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒末端回肠硝酸镧染色，出现硝酸镧的颗粒 (透视电镜透视电镜 X8000)X8000)末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细末端回肠硝酸镧染色，病变加重，细胞间隙明显增宽胞间隙明显增宽 (透视电镜透视电镜 X10000)X10000)肝大部切除（肝大部切除（7070）术后术后6 6小时小时 肝大部切除（肝大部切除（7070）术后术后1212小时小时 韩德五等，韩德五等，2003 粘液屏障 化学屏障 粘液、消化液、消化酶 胰蛋白酶胰蛋白酶 溶菌酶溶菌酶 胆汁胆汁 糖蛋白和糖脂糖蛋白和糖脂 胃胃 肠 主要成分为糖蛋白及脂质 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 脂质部分还是氧自由基清除剂 具有抗酸性 粘液屏障 免疫 屏 障 免疫屏障 肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官 由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的 SIgA 和和 GALT(GALT(gut associated lymphoid tissue)构成构成 包括包括T T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（胞（microfold cell，M细胞）等。细胞）等。粘粘 膜膜 免免 疫疫 功功 能能 微 生 态 屏 障 厌氧菌厌氧菌（log n/g)log n/g)需氧菌需氧菌（log n/g)log n/g)总总 数数 10.03+0.6710.03+0.67 总数总数 8.09+0.558.09+0.55 拟拟 杆杆 菌菌 8.51+0.83 8.51+0.83 肠杆菌肠杆菌 7.22+0.677.22+0.67 双歧杆菌双歧杆菌 6.73+1.08 6.73+1.08 肠球菌肠球菌 6.23+0.66.23+0.6 乳酸杆菌乳酸杆菌 5.31+1.12 5.31+1.12 酵母菌酵母菌 4.44+0.64.44+0.6 优势菌为专性厌氧菌优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的，约占肠道细菌总数的99%99%肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%肠道正常菌群分布 粘膜粘膜近层近层：双歧杆菌、乳酸杆菌：双歧杆菌、乳酸杆菌 (膜菌群膜菌群)粘膜粘膜中层中层：类杆菌、消化链球菌、：类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌 粘膜粘膜远层远层：大肠杆菌、肠球菌：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群 外籍菌群外籍菌群 益生菌的黏附方式 通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖）、完整肽聚糖（WPGWPG）、多糖（）、多糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏）完成与肠上皮细胞的黏附。附。胃肠动力屏 障 胃肠动力屏障 正常小肠电图正常小肠电图 异常肠电图 肠道屏障功能的检测方法 肠粘膜通透性肠粘膜通透性 （1 1）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比排泄比 （2 2）血浆）血浆D D-乳酸水平乳酸水平 （3 3）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性活性 （3 3）2424小时尿小时尿9999m mTcTc-DTPADTPA排泄率排泄率 血浆内毒素血浆内毒素 胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血 血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力 2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力 大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调 肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官 肠功能损伤肠功能损伤 1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍 2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍 3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损 细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位 细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用 MODS发生发展发生发展 细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移 肠衰竭患者较无肠衰竭患者病情严重度高(109例MODS)3636383840404242444446464848APACHEII评分APACHEII评分无胃肠衰竭无胃肠衰竭有胃肠衰竭有胃肠衰竭肠衰竭患者较无肠衰竭患者病死率高 0 01010202030304040505060607070我院109例MODS患者我院109例MODS患者7家医院413例MODS患者7家医院413例MODS患者无胃肠衰竭无胃肠衰竭有胃肠衰竭有胃肠衰竭 急性肠道衰竭时病理生理改变 肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损 肠道菌群失调肠道菌群失调 胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调 肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位 肠粘膜屏障受损 尿尿L/ML/M增加增加 00.10.20.30.40.51dAdmission DayL/M肠粘膜屏障受损（肠粘膜屏障受损（7878例）例）6 19 30 23 例例数数 20 40 20-40 20 APACHE评评分分 死亡死亡 重重 中中 轻轻 病人分组病人分组 P0.05 轻 中 重 死亡 血浆血浆DAODAO活性活性升高升高 00.511.522.51dAdmission DayDAO(u/ml)Normal轻中重死亡P0.05 0204060801001201dAdmission DayD-Lactic(mg/dl)Normal轻中重死亡血浆血浆D D-乳酸含量乳酸含量增加增加 P0.05 肠生物屏障损伤 SIRSSIRS患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌患者肠道微生态紊乱，表现为肠道厌氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。氧菌总数减少，以双歧杆菌为主。234567双歧杆菌双歧杆菌正正 常常 对对 照照 P0.01 轻轻 中中 重重 死亡死亡 肠道菌群失调（肠道菌群失调（4040例）例）肠运动功能失调 休克大鼠胃肠电快波频率降低 1611162126GF30DF30JF30频率频率(次次/分分)正常对照 正常对照 正常对照 休克大鼠 休克大鼠 休克大鼠 P0.01 P0.05 P0.05 休克大鼠胃肠电快波振幅指数降低 121416181101121141161181201GA30DA30JA30振幅指数振幅指数(ul/min)(ul/min)正常对照 正常对照 正常对照 休克大鼠 休克大鼠 休克大鼠 P0.05 P0.05 P0.05 休克大鼠肠道推进速度减慢 73%31%0%20%40%60%80%推进率推进率正常大鼠正常大鼠 休克大鼠休克大鼠 P0.001 肠道细菌及内毒素易位肠道细菌及内毒素易位 休克大鼠器官细菌移位发生率 血血 心心 肝肝 脾脾 肺肺 肾肾 淋巴淋巴 正常对照组正常对照组 0 0 0 0 0 0 0（n=10)休克模型组休克模型组 2 8 8 10 10 8 10（n=10)SIRS患者血浆内毒素水平升高 00.20.40.60.811.21.4第一天内毒素(Eu/ml)正常对照组正常对照正常对照 轻轻 中 重 死亡 胃肠道功能衰竭的诊断 腹部胀气，肠呜音减弱腹部胀气，肠呜音减弱 1 1 高度腹部胀气，肠呜音近于消失高度腹部胀气，肠呜音近于消失 2 2 麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血麻痹性肠梗阻；应激性溃疡出血 （具备二项中一项者即可诊断）（具备二项中一项者即可诊断）3 3 庐山全国会议通过的庐山全国会议通过的MODSMODS诊断评分标准诊断评分标准（胃肠道部份胃肠道部份）Deitch器官功能不全/衰竭诊断标准（胃肠道部份）腹胀、不能耐受进食腹胀、不能耐受进食5 5天以上天以上 功能不全功能不全 应激性溃疡需要输血、胆囊炎应激性溃疡需要输血、胆囊炎 衰竭衰竭 MODS肠功能障碍诊断标准及评分（草案）指标指标 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 肠鸣音 排便 肠鸣音无减弱 排便正常 肠鸣音减弱或消失，无自主排便 肠鸣音减弱或消失，口服泻药后仍