崩漏的诊治101212.ppt

崩漏的诊治 山东中医药大学 刘金星 概述概述 一定义：崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。（妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏”）一般突然出血，来势急，血量多的叫“崩”。其势如“山之崩”。淋漓下血，来势缓，血量少者叫“漏”。如“屋之漏”。若正常行经超过半月仍淋漓不净则称“经漏经漏”。经漏经漏经漏指正常行经以后经量逐渐减少，淋漓不断超过半月以上，甚至达20多天，下次月经仍如期而至者（五版中妇教参）。有人把“经漏”列入“经期延长”（中医妇科学成都中医学院）有人把“经漏”列入“崩漏”范围，即经期延长超过半月者称为“崩漏”（临床上多倾向于此）（六、七版教材）。也有人把经漏作为一种单独的疾病（五版中妇教参对经期延长、经漏、漏下进行鉴别）。若月经系正常按期而至，但阴道下血逾月不净，则属“漏下”范畴（崩漏）。崩与漏的出血情况虽不相同 但其发病机理是一致的。而且在疾病发展过程中常 相互转化 血崩日久，气血耗伤，久漏不止，病势渐进，可变成”漏”也能成“崩”所以临床上常常崩漏并称。“崩为漏之甚，漏为崩之渐”。诸病源候论：“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”（诸病源候论 妇人杂病诸侯 漏下候与崩中候）目前对“崩漏”的病名概念认识尚不一致，主要有以下两种观点：传统认识认为，凡阴道下血症，血势如崩似漏的，皆属崩漏范畴。如四版、六版本科教材，四版教材指出：“妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为“崩漏”，并指出崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，如功能失调性子宫出血、女性生殖器官炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属于崩漏范畴。”认为崩漏是专指功能失调性子宫出血病，把崩漏限定为功能失调性疾病范围。如五版教材及教参、七版教材。这两种观点各有所据（第一种观点依据诸病源候论的论述：“血非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，“忽然暴下，谓之崩中”。第二种观点则据景岳全书“崩漏不止，经乱之甚者也”），各有所长，各有所短。第一种观点符合中医辨证论治的原则，有是证则用是药，不管是西医什么病引起来的，但不利于对崩漏进行规范性研究。第二种观点有利于对崩漏进行规范性研究，但有时与临床实际相脱节。崩漏属妇科疑难病证，亦是急重病证。疑在病名概念认识尚不一致，难在临床难获良效，急在耗失阴血，损及健康。所以崩漏是十分值得研究的课题。二相关的西医疾病 无排卵型功能失调性子宫出血病。三历史沿革 崩，首见于素问 阴阳别论“阴虚阳搏谓之崩”（所谓阴虚即肾阴亏虚，阳搏是指相火偏盛，阴虚火旺，损伤冲任，冲任不固而发为崩漏）。漏，首见于金匮要略 妇人妊娠病脉证并治 诸病源候论首列漏下候、崩中候、崩中漏下候，简明地区分了崩中与漏下的病名定义。明代方约之在丹溪心法附余中提出：“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧”。妇人规中说“崩漏不止，经乱之甚者也。”傅青主女科主张“止崩之药不可独用，心须于补阴之中行止崩之法”近代医者认为肾虚是崩漏发病的根本原因，这些见解值得重视和进一步探讨。病因病机病因病机 冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。一肾虚 二脾虚 三血热 四血瘀 病因病机病因病机 先天肾气不足 一肾虚 更年期肾气渐衰 肾虚 早婚多产 房事不节 偏肾阴虚阴虚内热，热扰冲任 偏肾阳虚封藏失职，冲任不固 病因病机病因病机 忧思过度 二脾虚 脾虚 饮食劳倦 统摄无权，冲任不固 病因病机病因病机 素体阳盛 三血热 肝郁化火 感受热邪 过食辛辣助阳之品 火热内盛，热伏冲任 病因病机病因病机 七情内伤 四血瘀 血瘀 经、产感受外邪 瘀阻冲任，血不循经 病因病机病因病机 一肾虚 二脾虚 冲任不固，不能制约经血 崩 漏 三血热 四血瘀 气虚失统 久崩久漏 气血大虚 血虚失养 因果相干 气阴两虚或阴阳俱虚 气血同病，多脏受累 崩漏反复发作 综上所述，崩漏为病，虽可概括为虚、热、瘀等不同机理，但发病常非单一原因。如怒动肝火之实热崩漏，肝不藏血，冲任蓄溢失常为其主要病机，同时又有火热扰于血海，迫血妄行的病变。再则肝病可侮脾及肾，因而又可有脾虚失统、肾虚失固病变存在。又如阴虚阳搏成崩，病起于肾，而肾水阴虚不能济心涵木，以致“心火亢盛，肝肾之相火挟心火之势亦从而相煽”妇科正宗 崩漏门 崩漏总论，导致“血脉泛滥，错经妄行”（女科正宗）而成为心、肝、肾同病之崩漏证。又，如因肝郁血瘀所致之崩漏，本属实证，而肝克脾或及肾，因而亦可并见脾不统血或肾不扃固,实中有虚的病变。气血虚弱之崩漏证可因气虚运行无力，血虚冲任失养而有虚中兼滞的病变。再者，无论何因所致的崩漏，由于失血耗气，以致均存在不同程度的统摄失司、冲任失养的病变，日久均可转化为气血俱虚或气阴两虚，或阴阳俱虚。如此因果相干，势必崩漏日益加重，反复难愈。可见崩漏为病，即或由单一原因所引起，但病机复杂，常是气血同病，多脏受累。正如女科证治约旨所云：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内积，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行失其常度。”不过本病属经病，而“经水出诸肾”（傅青主女科），“月经全借肾水施化”（医学正传明 虞抟），“四脏相移，必归脾肾”，“五脏之伤，穷必及肾”，故本病虽有在气在血在脏在经的不同，其根本则在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫非时下血，或为崩或为漏，或崩漏并见。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一诊断：（一）病史：年龄、月经史、崩漏史（二）症状：本病的发病特点是月经的期、量发生严重紊乱，临床诊断依据主要是月经不按周期而妄行（周期紊乱），出血期长短不定，有时持数日以致数十日不等（经期紊乱），出血量时多时少，或量多如注，或淋漓不断（经量紊乱），甚至屡月未有尽时。（三）检查：1 妇科检查：应无明显的器质性病变 2 辅助检查：主要是排除生殖器肿瘤、炎症或全身性疾病（如再障）。B超、MRI、宫腔镜、诊刮、BBT等。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二鉴别诊断：鉴别诊断：（一）与月经先期、月经过多、经期延长的鉴别 （二）与先后无定期的鉴别 崩漏 严重紊乱 周期 先后无定期 提前或错后12周 严重紊乱 严重紊乱 经期 经量 正常 正常 二鉴别诊断鉴别诊断 （三）与经间期出血的鉴别 崩漏 无规律 出血时间 经间期出血 在两次月经之间，有规律性 严重紊乱 周期、经期、经量 正常 二鉴别诊断鉴别诊断 （四）赤带 （五）胎产出血 1、与胎漏的鉴别 崩漏 早孕反应，妊娠试验，B超 胎漏 2、与异位妊娠的鉴别 妊娠试验，停经后少腹痛，B超。破裂后：要高度警惕 3、与堕胎、小产（胎堕不全）的鉴别 二鉴别诊断鉴别诊断 （六）生殖器肿瘤出血（宫颈息肉）（七）生殖系炎症 （八）与外阴外伤的鉴别 创伤史或阴道外伤史 妇检：外阴、阴道有伤口，活动性出血 （九）内科血液病：再障、血小板减少等。急证处理急证处理 1、补气摄血止崩：独参汤 2、温阳止崩：参附汤 3、滋阴固气止崩：生脉二至止血汤 4、祛瘀止崩：云南白药 5、针灸止血：灸百会、大敦（双侧）、隐白（双侧）6、西药或手术止血：诊刮等。辨证论治辨证论治临证时首辩出血期还是止血后。一辩证要点一辩证要点 （一）崩漏的主证是血证，故辩证当根据出血的量、色、质变化，参合舌脉以及发病的久暂，辩其寒热虚实。经血暴下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质清者 多属虚。经血暴下非时，血色鲜红或紫红，血质粘稠 多属热 淋漓漏下，色紫红，质稠多属实热。淋漓漏下，色紫黑有臭或有块多属湿热。经血非时而至，时来时止，或时闭时崩（时而闭经，时而 忽然下血），或久漏不止多有淤滞。崩漏发病过程中可表现为“阻隔”（闭经），而过期“阻隔”便有崩决之危。“若隔之浅者，其崩尚轻；隔之久者，其崩必甚。”(景岳全书 妇人规 崩淋经漏不止)若血色晦暗而质清稀多属虚。血势急骤多属气虚，淋漓不断多属血滞。久崩多虚，久漏多瘀。一般而论，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，但“即使是火，亦是虚火，非实火可比”。（二）患者的不同年龄阶段亦是崩漏辩证的参考。青春期先天肾气不足。育龄期肝郁血热。更年期肝肾亏虚或是脾气虚弱。“妇人童幼天癸末行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也”素问病机气宜保命集 妇人胎产论 刘完素 二治疗原则二治疗原则 治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。明 方约之丹溪心法附余“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以还其旧。若只塞其流不澄其源，则滔天之势不能遏；若只澄其源而不复其旧，则孤子之阳无以立，故本末勿遗，前后阙紊，方可言治也。”塞流：止血。（1）崩证大出血时（暴崩之际），急当止血防脱，一般采用固气摄血法。当即煎服生脉散，此方较之独参汤更其补气摄血，滋阴敛血之效。若见四肢厥逆，脉微欲绝等证时，则于生脉散中加附子、去麦冬，或用参附汤加炮姜炭，同时针刺人中、合谷、炙百会。血势不减者，宜输血急救。血势减缓，则谨守病机，辨证论治。（2）血势渐缓又需按不同证型辨证论治或固气止血或清热止血，或消瘀止血，配伍相应的止血药物。（一般出血不多，多是塞流与澄源并用。）澄源：即是求因治本（即正本清源，澄清本源）。血势减缓之后，针对引起崩漏的具体原因，采取补肾、健脾、清热、理气、化淤等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。复旧：即是调理善后。恢复机体功能，使其达到未病前 之健康水平。崩漏在止血之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后理应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。“经水出诸肾”调经之本在肾，肾气盛，才能月事以时下，对青春期，育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。治崩三法不可截然分割，塞流需澄源，澄源当固本，复旧也应兼顾澄源。一般来说：治崩宜升提固涩，不宜辛温行血，治漏宜养血理气，不可偏于固涩。临床时需灵活掌握。“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难。”（景岳全书 妇人规 崩淋经漏不止）三分型论治三分型论治 （一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）（一）出血期辨证论治（塞流、澄源为主）1、脾虚型、脾虚型 证候 经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀 神疲肢倦，气短懒言，四肢不温，不思饮食，面浮肢 肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱 证候分析：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断脾虚气 陷，冲任不固，血失统摄。色淡质稀脾虚气血化生不足。治法：补气摄血，固冲止崩 1、脾虚型、脾虚型 代表方：固本止崩汤（傅青主女科）固冲汤（医学衷中参西录）安冲汤（医学衷中参西录）崩漏止血通用方（验方）代表方：固本止崩汤（傅青主女科）去当归，加炒升麻、茜草炭、乌贼骨、山药。人参 黄芪 白术 熟地 当归 黑姜 方中人参、黄芪大补元气，升阳固本。白术健脾资血之源又统血归经。熟地滋阴养血，“于补阴之中行止崩之法”。“气不足便是寒”，佐黑姜既可引血归经，更有补火温阳收敛之妙。且黄芪配当归含有“当归补血汤”之意，功能补血，熟地配当归一阴一阳补血和血。全方气血两补，使阳复始能壮气以摄血，血生始能配气以涵阳，气充而血沛，阳生而阴长，冲脉得固，血崩自止。血崩昏暗【原文原文】妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者，人莫不谓火盛动血也。然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月，不能全愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中，行止崩之法。方用固本止崩汤。大熟地一两，九蒸 白术一两，土炒焦 黄芪三钱，生用 当归三钱，酒洗 黑姜二钱 人参三钱 水煎服。一剂崩止，十剂不再发。倘畏药味之重而减半，则力薄而不能止。方妙在全不去止血，而惟补血；又不止补血，而更补气；非惟补气，而更补火。盖血崩而至于黑暗昏晕，则血已尽去，仅存一线之气，以为护持。若不急补其气以生血，而先补其血而遗气，则有形之血，恐不能遽生，而无形之气，必且至尽散，此所以不先补血而