急性冠脉综合症诊治进展.ppt

急性冠脉综合症急性冠脉综合症 诊治进展诊治进展 南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 老年医学科老年医学科 程蕴琳程蕴琳 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 Acute coronary syndrome 简称简称ACSACS ACSACS是指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏是指由于冠脉内血栓形成所致严重心脏缺血而产生的一个疾病谱包括：缺血而产生的一个疾病谱包括：Q Q波波AMIAMI与非与非Q Q波急性心肌梗死（波急性心肌梗死（AMIAMI）不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（UAUA）心脏缺血性猝死心脏缺血性猝死 介入性检查和治疗所致的急性冠脉闭塞介入性检查和治疗所致的急性冠脉闭塞 ST段抬高段抬高 无无ST段抬高段抬高 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 NSTEMI 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心肌梗死心肌梗死 NQMI Q波波MI ACSACS的发病机制的发病机制 斑块破裂斑块破裂的基础上诱发急性的基础上诱发急性血栓形成，成急性闭塞性血栓，血栓形成，成急性闭塞性血栓，STST段抬高的段抬高的Q Q波波AMIAMI ACSACS的发病机制的发病机制 非闭塞性血栓，或虽为闭塞非闭塞性血栓，或虽为闭塞性，但已有侧枝循环，成非性，但已有侧枝循环，成非Q Q波波AMIAMI或或UAUA，统称为，统称为无无STST段抬高段抬高的的ACSACS，又称为，又称为不稳定性不稳定性冠脉疾病冠脉疾病（UCADUCAD）。）。梗死相关冠脉血栓性闭塞率梗死相关冠脉血栓性闭塞率 Q Q波波AMI AMI 非非Q Q波波AMI UAAMI UA 90%2090%20-40%10%40%10%一、动脉粥样斑块的形成一、动脉粥样斑块的形成 ASAS的始动步骤很可能是的始动步骤很可能是 动脉内皮损伤功能障碍动脉内皮损伤功能障碍 涉及的因素涉及的因素：高胆固醇血症：高胆固醇血症 高血压高血压 吸烟吸烟 糖尿病等糖尿病等 动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成 血管内皮障碍内皮障碍使分泌使分泌一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)扩张血管扩张血管，选择性通透，抗血，选择性通透，抗血小板粘附聚集，抑制血管平滑肌细小板粘附聚集，抑制血管平滑肌细胞（胞（VSMCVSMC）增殖及抗凝与纤溶等功）增殖及抗凝与纤溶等功能受损，导致血浆中脂质与单核细能受损，导致血浆中脂质与单核细胞进入并积聚于血管内皮下间隙胞进入并积聚于血管内皮下间隙 动脉粥样斑块的形成动脉粥样斑块的形成 LDLLDL-c c氧化为氧化为OXOX-LDLLDL，单核细胞，单核细胞变为巨噬细胞，经清道夫受体成为变为巨噬细胞，经清道夫受体成为泡沫细胞，积聚为脂质核心，泡沫细胞，积聚为脂质核心，VSMCVSMC迁移到内膜而增殖形成纤维帽，从迁移到内膜而增殖形成纤维帽，从而形成粥样斑块而形成粥样斑块。ACSACS粥样斑块的特点粥样斑块的特点 为稳定斑块，纤维帽厚，为稳定斑块，纤维帽厚，VSMCVSMC多，胶原多，胶原含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂含量多，脂质核心小，炎症细胞少，不易破裂 ACSACS粥样斑块的特点粥样斑块的特点 为为不稳定斑块不稳定斑块亦称亦称易损斑块易损斑块，特点特点为脂质含量多，为脂质含量多，约占总体积的约占总体积的40%40%以上，纤维帽薄，其胶原与以上，纤维帽薄，其胶原与VSMCVSMC少，少，炎性细胞多，易于破裂。炎性细胞多，易于破裂。ACSACS的的90%90%以上为以上为 不稳定斑块不稳定斑块所致所致。病理学检查病理学检查 在纤维帽的周边（肩部）大量炎在纤维帽的周边（肩部）大量炎性细胞（主要是巨噬细胞）浸润，性细胞（主要是巨噬细胞）浸润，巨噬细胞可以分泌基质金属蛋白酶巨噬细胞可以分泌基质金属蛋白酶（Matrix MetalloproteinasesMatrix Metalloproteinases，MMPMMPS S）降解基质，降低局部纤维帽的抗张降解基质，降低局部纤维帽的抗张力强度，因此力强度，因此斑块破裂斑块破裂通常发生在通常发生在肩部肩部。Thin,ruptured fibrous cap with thrombus Dense macrophage infiltration Boyle et al.J Pathol 1997;181:93-9.Pathology of Acute Coronary Syndromes 脂质池大脂质池大和和纤维帽薄纤维帽薄是斑块破裂是斑块破裂的病理基础的病理基础 大量炎性细胞浸润分泌大量炎性细胞浸润分泌MMPsMMPs降解降解基质基质和和纤维帽纤维帽则是斑块破裂的直则是斑块破裂的直接原因接原因 斑块糜烂斑块糜烂，糜烂表面大量的炎性，糜烂表面大量的炎性细胞浸润细胞浸润，也容易导致血栓形成，也容易导致血栓形成 UCADUCAD是富含血小板的是富含血小板的白血栓白血栓或或灰灰血栓血栓 引起冠状动脉周期性、不完全性引起冠状动脉周期性、不完全性闭塞病变闭塞病变 AMIAMI是富含纤维蛋白的是富含纤维蛋白的红血栓红血栓 引起冠状动脉完全闭塞性病变引起冠状动脉完全闭塞性病变。二、UCAD诊断 临床表现临床表现 UAUA：凡符合以下凡符合以下4 4个病史特征之一者个病史特征之一者 在相对稳定的劳力性心绞痛在相对稳定的劳力性心绞痛 基础上基础上 近近2 2个月逐渐增强的心绞痛个月逐渐增强的心绞痛 发作频率、程度、持续时间发作频率、程度、持续时间 增强。增强。新近出现心绞痛新近出现心绞痛 近近2 2个月内，日常轻度的个月内，日常轻度的 劳力活动所引起的心绞痛劳力活动所引起的心绞痛 静息时发生的心绞痛静息时发生的心绞痛 近近2 2个月内在休息个月内在休息 或安静状态下或安静状态下 无明显诱因发作的心绞痛无明显诱因发作的心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 即即AMI 24hAMI 24h以后至一个月以后至一个月内发生的心绞痛内发生的心绞痛 NQMINQMI：凡符合以下凡符合以下3 3个条件者个条件者 有典型缺血性胸痛病史有典型缺血性胸痛病史 有反映心肌坏死的特异心肌酶有反映心肌坏死的特异心肌酶 水平升高水平升高 心电图仅有心电图仅有STST段压低和（或）段压低和（或）T T波波倒置，无倒置，无STST段抬高和病理性段抬高和病理性Q Q波。波。根据根据TIMITIMI-BB试验试验 具备下述具备下述4 4个特点者，可考虑个特点者，可考虑NQMINQMI：新近新近1 1个月内发作心绞痛个月内发作心绞痛 疼痛时间持续疼痛时间持续60min60min 新出现新出现STST段压低段压低 无经皮冠脉腔内成形术（无经皮冠脉腔内成形术（PTCAPTCA）手术史手术史 NQMINQMI是一种尚未进展到透壁性心肌是一种尚未进展到透壁性心肌梗死梗死 常伴有冠状动脉的不完全闭塞常伴有冠状动脉的不完全闭塞 进展进展AMIAMI的危险性大于的危险性大于UAUA 处理上与处理上与UAUA类似类似。临床上临床上UCADUCAD的危险度取决于的危险度取决于 以下因素以下因素 年龄：年龄愈大，恶化为年龄：年龄愈大，恶化为Q Q波波MIMI及及猝死的危险性愈高猝死的危险性愈高 心肌缺血发作的频度、持续时间和心肌缺血发作的频度、持续时间和对治疗反应，凡发作频繁，程度重对治疗反应，凡发作频繁，程度重和持续时间长，早期恶化为和持续时间长，早期恶化为Q Q波波MIMI或或猝死的危险性愈高猝死的危险性愈高 临床上临床上UCADUCAD的危险度取决于的危险度取决于 以下因素以下因素 与原先存在的冠心病严重程度相关与原先存在的冠心病严重程度相关的基础危险因素的基础危险因素 如左心功能受损如左心功能受损 心力衰竭心力衰竭 冠状动脉粥样硬化严重程度冠状动脉粥样硬化严重程度 呈正相关呈正相关 心电图心电图 静息心电图静息心电图：T T波深而对称的倒置波深而对称的倒置 STST段明显压低段明显压低0 0.7575mmmm 短暂短暂STST抬高抬高1 1mmmm，随之有随之有T T波倒置波倒置 无病理性无病理性Q Q波波。动态心电图动态心电图：采用采用、avFavF下壁导联与胸前下壁导联与胸前V V5 5导联监测为好导联监测为好，带有实时带有实时、持续的持续的STST段监测段监测。症状限制性运动试验症状限制性运动试验：100100-120120次次/min/min的负荷量的负荷量 目前认为目前认为UCADUCAD患者只要无特殊禁忌患者只要无特殊禁忌证（左心功能不全、心力衰竭、低证（左心功能不全、心力衰竭、低血压等），可作为出院前或出院后血压等），可作为出院前或出院后随访的预测指标随访的预测指标 如对很轻运动即诱发严重缺血者，如对很轻运动即诱发严重缺血者，近期预后极差近期预后极差 如同时有如同时有cTnT cTnT 升高，近期升高，近期AMIAMI或猝或猝死的危险性极大死的危险性极大 指示对这种高危患者应及早作指示对这种高危患者应及早作PTCAPTCA或冠状动脉旁路移置术（或冠状动脉旁路移置术（CABGCABG）、心肌损伤的生化指标、心肌损伤的生化指标 CKCK、CKCK-MBMB、cTnTcTnT 、cTnIcTnI -心肌损伤心肌损伤的特异性特异性心肌酶指标酶指标 如病情稳定如病情稳定，酶水平升高酶水平升高，仍是高危患仍是高危患者者。轻度升高轻度升高，小灶性心肌坏死小灶性心肌坏死，显著升高者提示有明确的显著升高者提示有明确的MIMI存在存在。CKCK和和CKCK-MBMB 超过正常值上限超过正常值上限2 2倍为异常倍为异常 UAUA可正常或轻微升高可正常或轻微升高 NQMINQMI则有显著升高则有显著升高 CKCK-MBMB升高作为预测未来心脏事件危升高作为预测未来心脏事件危险性增高的指标敏感性较险性增高的指标敏感性较cTnTcTnT差差。cTnTcTnT和和cTnIcTnI 是心肌损伤最敏感指标是心肌损伤最敏感指标 cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L与患者近期（与患者近期（30d30d）心脏事件发生率和病死率呈线性关心脏事件发生率和病死率呈线性关系；系；cTnTcTnT0.1ug/L0.1ug/L提示提示UCADUCAD患者患者Q Q波波MIMI或猝死的危险性低。或猝死的危险性低。在在UAUA或或NQMINQMI患者患者cTnT cTnT 阳性可预测未阳性可预测未来来MIMI或病死率的危险。或病死率的危险。cTnTcTnT与与cTnIcTnI敏感性相当，但特异敏感性相当，但特异性性cTnIcTnIcTnT cTnT 由于由于cTnTcTnT、cTnIcTnI在在UCADUCAD患者发病患者发病后约后约3 3-8h8h出现，峰值在出现，峰值在1212-24h24h，持续增高持续增高4 4-5d5d，因此必须动态检，因此必须动态检测，才有判断预后的意义。测，才有判断预后的意义。文献推荐文献推荐UAUA患者在患者在 48h48h内无心绞内无心绞痛发作时，可根据痛发作时，可根据cTnTcTnT测定结果，测定结果，分为两个亚型：分为两个亚型：cTnTcTnT阳性者，阳性者，30d30d内死亡及内死亡及MIMI危险率达危险率达20%20%，而而cTnTcTnT阴性者，危险率仅阴性者，危险率仅2%2%。纤维蛋白原纤维蛋白原 是一种非特异性炎症活动指标是一种非特异性炎症活动指标 可影响血液黏度可影响血液黏度、促进血小板聚促进血小板聚集和血栓形成集和血栓形成 UAUA患者血纤维蛋白原升高患者血纤维蛋白原升高，是预是预测未来缺血发作的独立指标测未来缺血发作的独立指标 如纤维蛋白原与如纤维蛋白原与cTnTcTnT均升高，则均升高，则预后更差预后更差 纤维蛋白原降解产物如纤维蛋白原降解产物如D D-二聚体二聚体也可预测血栓并发症的高危患者，也可预测血栓并发症的高危患者，但其特异性差但其特异性差 在非缺血性心脏病、心力衰竭也在非缺血性心脏病、心力衰竭也可升高。可升高。C C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）非特异性炎症的敏感性指标之一非特异性炎症的敏感性指标之一 UACDUACD患者水平升高患者水平升高，反映不稳定