导言骨科手术学.ppt

骨伤科手术学 辽宁中医药大学 骨二科 胡兴山 原辽宁中医学院附属医院 骨科主任、教授、硕士生 导师、骨伤专业办公室主 任、原中国中西医结合学 会辽宁省分会中西医结合 骨伤委员会主任委员、中国骨伤中医正 骨中国中医骨伤科杂 志编委 中医骨伤科发展史 主编 刘元禄 主任医师 教授 硕士及博士生 导师、全国著名中医专家、辽 宁省中西医学会骨伤科分会主 任委员、辽宁省中医药学会常 务理事 中国中医药学会骨伤科 分会理事、中国高等中医院校 骨伤科教育研究会理事、辽宁 省中医药学会理事、中医正 骨、辽宁中医学院学报 编委、辽宁省医疗事故鉴定委 员会委员 导导 言言 一、概述一、概述（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损（一）定义：研究人体脊柱、四肢骨与关节及软组织损 伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。伤、筋伤、骨病的手术治疗的一门学科。（二）内容（二）内容 17 章章 骨伤科手术学基础骨伤科手术学基础 814章章 特殊手术特殊手术 1319章章 四肢各部位及脊柱局部解剖、手术四肢各部位及脊柱局部解剖、手术 （三）特点（三）特点 1、实践性强、实践性强 切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。切开、止血、结扎、缝合等基本操作多。2、规律性强、规律性强 局解及入路。局解及入路。3、发、发 展展 快快 内固定材料及手术器械。内固定材料及手术器械。春秋战国时代 黄帝内经黄帝内经 截趾术截趾术-脱痈脱痈 砭石、铍针砭石、铍针-疵痈疵痈 （化脓性膝关节炎）（化脓性膝关节炎）汉 代 麻沸散 曼陀罗花曼陀罗花1 1斤斤 生草乌、香白芷生草乌、香白芷 当归、川芎各当归、川芎各4 4钱钱 南天星南天星1 1钱钱 隋 代 创口异物清除 清创术 用线缝连碎骨 骨折内固定术 外伤性肠断裂 肠吻合术 唐 代 仙授理伤续断秘方仙授理伤续断秘方 切开复位 手术治疗 骨创伤 元 代 世医得效方载骨科手术器械：世医得效方载骨科手术器械：钳、凿、刀、钳、凿、刀、剪、桑白皮线。剪、桑白皮线。明 代 对脱疽的手术，主张先在患对脱疽的手术，主张先在患 趾上方“拈线缠扎”，继用趾上方“拈线缠扎”，继用 “利刀顺节取患指“利刀顺节取患指(趾趾)”；陈氏倡导脓成切开，位置宜陈氏倡导脓成切开，位置宜 下，切口够大，腐肉不脱则下，切口够大，腐肉不脱则 割，肉芽过长则剪；善于应割，肉芽过长则剪；善于应 用刀针手术及腐蚀药；用刀针手术及腐蚀药；骨痈“化脓性骨髓炎”的临骨痈“化脓性骨髓炎”的临床床 表现表现-死骨形成后慢性期的死骨形成后慢性期的 局部表现、死骨出尽才能愈局部表现、死骨出尽才能愈 切开清除死骨的手术疗法。切开清除死骨的手术疗法。绳、绢袋作止血带，缚扎四绳、绢袋作止血带，缚扎四 肢止血肢止血-肢体创伤大出血的肢体创伤大出血的 止血方法。止血方法。清 代 止血带应用于截肢术止血带应用于截肢术 江考卿“即以别骨填接”江考卿“即以别骨填接”-植骨术植骨术 三、正确认识手术疗法 （一）重要性：但非惟一手法。(二)损伤性：严格掌握手术指征“能中不 西，先中后西，中西结合。”（三）风险性：麻醉；术中；术后。（四）集体性：四、学习要求 （一）掌握三基-基本理论、基本技能、基本操作（二）逐步积累-手术的适应症、术前准备、术中 注意事项、术后处理等（三）多看，多练，多实践 附 参考书 临床骨科局部解剖学 郭世绂 天津科技出版社 2坎贝尔手术学 四版 实用解剖图谱 骨科手术学 王桂生 人民卫生出版社 术前准备（以选择性手术为例）一.术前讨论 手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施 二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素 三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区 备皮范围：脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘:肩峰到腕 前臂:上臂中部到手 手部:肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿:髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝 术前准备（以选择性手术为例）一.术前讨论 手术指征；手术方式；术前，术中注意事项；应急措施 二.术前药敏：普鲁卡因，青霉素 三.术前备皮 清洁消毒：术前3天，剃毛，清洗修剪指甲 方法 灭菌消毒：消毒，包扎术区 备皮范围：脊椎 颈:头顶到肩胛下肩;两侧直腋中线 胸:乳头到髂嵴 腰:腋窝到骶尾 四肢 上肢:肩臂:乳突.甲状软骨到肋弓,肘均过中线 肘:肩峰到腕 前臂:上臂中部到手 手部:肘到手指 下肢 髋:肋弓到膝,过中线 大腿:髋到小腿中部 小腿:腹股沟到踝 无菌操作 一，消毒(皮肤灭菌)(1)区域:切口周围15cm的区域（普外）同备皮区域（骨科）（）用药：面部，会阴部，婴幼儿用新洁尔灭，其余用碘酊，酒精（）方法：自术点中心向外沿一个方向涂擦；感染切口自周围向切口消毒（）四肢消毒法：提起肢端，消毒肢体；用无菌巾托起肢体消毒肢端 二，铺巾（）目的：充分显露切口，并将手术台布置为无菌区。（2）巾的种类：刀巾，中单，大单，孔巾（剖腹单）（3)常见部位 三，保护切口（1）术肢套无菌棉织套或缝皮帕（2）切口部位贴无菌透明膜 四，手术人员无菌操作规划 术后处理 一.全身（一）观察生命体征至平稳（床旁监护仪）（二）继续输液维持血容量（三）常规应用止痛剂（四）腹胀或尿潴留：热熨，按摩，针灸（五）麻醉反应 二.局部（一）观察敷料有无浸血（伤口渗血）（二)观察患肢血循环及感觉运动功能（三）及时拔出引流条（四）防止固定物压迫（五）抬高患肢 三.术后医嘱（一）观察生命体征至平衡：测BP,P,R（二）度冷丁50mg肌注，必要时（三）液体及抗菌素（四）恢复进食时间 1.开放性骨折的分类（Gustilo）三型分类法 1型 2型 3型 A B C 创口大小 1cm以内 1cm以内 污染程度 轻度 中度 严重污染 软组织损伤 轻度 中度 广泛，包括皮肤，肌肉，血管，神经 骨折部可被覆盖 骨折部需植皮覆盖 损伤动脉需缝接 皮肤压挫伤 无 轻度中度 骨折类型 横型 短斜型 粉碎骨折 严重粉碎骨折 2.开放性骨折的三度分类法 1度：创口15cm软组织毁损，污染严重，折端外露，合并神经，血管损伤 清创术 一.损伤部位 1.上肢:手部及前臂较多见，上臂，肩部次之 2.下肢：足部及小腿多见，大腿次之 二.损伤类型 1.碾压伤：损伤重，伤情复杂，污染重 2.穿破伤：断端多回缩，有潜在危险 3.撕脱伤：组织缺损，挛缩 4.切剖伤：伤口整齐，污染轻 三.术前检查 1.生命体征是否平稳 2.有无合并脏器损伤 3.有无多发性损伤 4.患肢远端血供：动脉搏动，指甲返红 5.患肢远端感觉 清创术 四.手术步骤 （一）.清洁创面 1.冲洗：洗手；盖伤口；冲洗；备皮 2.刷洗：换覆盖伤口的纱布，反复刷洗3次 3.冲洗：23双氧水，NS冲洗 （二）.清除创伤组织 重新洗手后，消毒铺巾 1.扩创：1型开放性骨折尤需注意 关节：非关节：沿纵轴 2.清创：去除异物及失活组织，由浅至深逐层清理。再用双氧水，NS冲洗 3.缝合：（1）深筋膜：可不缝合 （2）皮肤：一期：伤后68H手术，污染轻 延期：污染重者，仅部分缝合，47日后炎症消退再缝 二期：污染重，超过10h手术，敞开创口，待炎症消退再缝 清创术 五.手术要点 1.彻底切除受创组织：如脂肪，肌肉 2.尽量保留重要组织：如皮肤，骨骼，血管，神经 3.双氧水反复冲洗 4.常规放置引流物 5.无张力缝合 6.根据清创时限，伤情确定缝合方式 7.及时使用T.A.T 清创术 六.术后处理 1.固定骨折：石膏托 2.抬高患肢 3.更换敷料：术后第一日更换1次，然后至术后45日 更换。如敷料被分泌物浸透，应立即更换。七.AO组织治疗开放性骨折的四项原则 1.应用内固定或外固定一期稳定骨折端 2.强调分步清创和对伤口的充分灌洗 3.开放伤口换药或利用肌皮瓣覆盖伤口 4.入院后立即应用抗生素(二).AO理论与方法的进展：成立于1958年，由骨科，外科医师，工程师，基础研究学者创立（一）AO组织初期的目标，原则，技术 1.目标：改善骨折治疗方法，强调功能的完全恢复。西医原有的骨折治疗方法是在华 琼“绝对静 止，广泛固定”的原则指导下，采用内固定 牢固的外固定治疗骨折，其明显的弊端是肢 体制动的时间长（36月），并发症（如关节 强直、肌萎、骨质疏松、压疮、功能恢复差等 骨折病）多，远不如中医治疗骨折。（骨折愈 合，功能未康复）(二).AO理论与方法的进展 2.理论：（1）生命在于运动，运动即是生命。强调运动在创伤治疗中的重要性，可 视为生命的一部分（2）功能性康复。即骨折愈合时肢体功能即应恢复 (二).AO理论与方法的进展 3.原则：（1）骨折处严格的解剖复位（2）骨折处绝对稳定的坚强内固定（术后不需任何 外固定）（3）伤肢早期无痛性功能锻炼（4）骨折直接愈合：坏死骨皮质哈弗氏系统重塑过程，折端无吸收，X片无骨痂 新生骨充填 骨折端间微小间隙内直接成骨 再塑形而形成与折端？(二).AO理论与方法的进展 4.技术：（1）直接复位切开复位 （2）断端间加压 偏心类的固定模式（加压钢板-机械加 压和动加压、功能锻炼加压）固定 轴心类的固定模式（加压交锁髓内钉）(二).AO理论与方法的进展 5.弊端应力遮挡，软组织外套血运破坏 （1）钢板的骨皮质血运破坏严重 （2）骨折愈合受影响 （3）内固定取出发生再骨折 AO理论与方法的进展：BO生物学固定 1.理论和目标未变 2.原则有修正和发展：（1）更加重视骨及软组织血运的保护（长骨干粉碎骨折不再主张 用钢丝捆扎折块）（2）从严格解剖复位到维持长度，对线，控制旋转的转变 （3）从追求直接愈合到间接愈合的改变 （4）从强调坚强机械内固定到强调生物学固定的转变（减少折处 血运破坏和减少应力遮挡）（5）从绝对稳定到相对稳定（维持长度，对线，控制旋转）的转变 AO理论与方法的进展：BO生物学固定 3.技术方面（1）提倡间接复位，以减少骨及软组织外套的血运破坏，如用手法，牵开器 等，少用钳夹，撬拨操作 （2）生物学钢板 有限接触性动力加压钢板（LCDCP）仍是表面接触，仅面积减小为 点式接触（PCFix）：非表面接触，大大减少了内固定物与骨之间的接触面积 固定螺钉不穿过固定测皮质（单皮质固定），减少对侧骨内膜血供破坏，因其对抗扭转应力不足，目前多用于肱，尺，桡骨骨折 （3）长骨骨折广泛应用带锁髓内针为长骨干骨折内固定的方向，有取代钢板 的可能。因为 1、高强度钢板应力遮挡，无法解决;2、“软”的弹性塑料板可消除应力遮挡，但与骨更加“贴附”，增加了板下方 骨皮质的破坏 髓内针属中心性固定，钢板属偏心固定，前者抗弯应力大 髓内针固定髓内血运破坏易恢复。（软组织套血运好）