婴幼儿反复或持续喘息病因分析及诊疗程序.ppt

婴幼儿反复或持续喘息病因婴幼儿反复或持续喘息病因 分析及诊疗程序分析及诊疗程序 廖斌 2014.5.10.概述 婴幼儿喘鸣音的原因很多,任何原因引起气管痉挛、分泌物增加、水肿,均可导致气流受阻,出现喘鸣音。概述 据2000 年中国城区儿童哮喘流行病学资料，70哮喘患儿喘息首发于婴幼儿期。气管支气管及肺发育异常、支气管淋巴结结核、闭塞性毛细支气管炎（bronchiolitis obliterans，BO）等疾病往往也以反复或持续喘息为主要表现，临床上漏诊或长期误诊、误治致延误病情屡屡发生。全国儿童哮喘防治协作组 中国城区儿童哮喘患病率调 查J 中华儿科杂志，2003，41（2）：123127 喘息的病理生理 喘息发生的基础为气管、支气管或细支气管壁上有炎症，管壁黏膜肿胀、充血、分泌物增多；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞；管壁被肿大淋巴结压迫而狭窄；以上均可导致气流受阻，出现喘鸣音。婴幼儿由于其特殊的年龄段，喘息发生的原因很多。引起反复喘息的病因 感染或感染后（感染相关），如喉炎、毛细支气管炎、结核病、其他慢性感染、闭塞性毛细支气管炎等；解剖异常、先天畸形，如气管支气管软化症、气管支气管狭窄、先天主动脉弓畸形、H 型气管食管瘘、胃食管反流、原发纤毛不动症等；支气管哮喘；其他原因，如充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、气道异物等。引起反复喘息的病因 单独的一次喘息多为急性感染,以毛细支气管炎最为多见。毛细支气管炎多发生于冬春季节,多于1 周左右自愈。少数持续达4 周以上,与感染后的气道高反应性有关。喘鸣音反复发作以支气管哮喘最为多见 支气管哮喘是婴幼儿反复或持续喘息的重要原因 引起反复喘息的病因 发病在6 个月内的小婴儿,首先应考虑到先天的气道或肺发育异常的疾病。早产儿,尤其孕周小于35 周的早产儿,由于肺发育的不成熟和新生儿期的肺损伤,易出现反复的喘鸣音和咳嗽症状。有文献报道,低出生体重儿、早产儿的哮喘发生率较高。Wjst M,Popescu M,Trepka MJ.Pulmonary funt ion in children w ith initial low birth w eight.Pediat r Allergy Immunol,1998,9(2):80 Elder DE,Hagan R,Evans SF,et al.Recurrent w heezing in very pret erm inf ant s.Arch Dis Child Fetal Neonat al Ed,1996,74(3):婴幼儿反复或持续喘息 病因诊断程序的探讨 详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。病史应包括某些流行病学史，如流感或支原体等呼吸道感染史、异物吸入史、接触史特别某些传染病如结核接触史等、以及特应性疾病症状史及家族发病史等。婴幼儿反复或持续喘息 病因诊断程序的探讨 体格检查应全面，除详细检查呼吸系统的体征外，亦应注意全身情况，发育情况如消瘦、贫血，呼吸困难性质，耳、鼻、咽及相关部位的检查。根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病，降低患儿的诊断成本。胸片、PPD、肺通气功能和IgE、SIgE 被列为首要检查项目，支气管镜、喉镜、胸部CT 三维重建等检查有些患者不易接受，故将这些检查列为二线检查。婴幼儿反复或持续喘息 病因诊断程序的探讨 对于经济条件受限或普通基层医院的患者，如有典型病史和喘息相关症状，可进行病因诊断性治疗。根据治疗反应确定喘息病因，如果诊断治疗无效，则应及时赴有条件的医院进行检查，以免延误病情。在临床上，针对婴幼儿反复或持续喘息，在病史及体检提供资料的基础上采取合理检查和经验治疗相结合方法，是最好的策略。对于反复喘息的患儿诊治中注意（1）1 岁尤其在6 个月内发病的小婴儿，首先应考虑到先天气道或肺发育异常的疾病。临床表现症状多样且不典型，主要有生后不久出现反复、持续的喘息或反复肺炎、慢性咳嗽、肺不张等，临床往往因感染加重而就诊。Mast ers IB,Chang AB,Pat t erson L,et al.Series of laryngomalacia,t racheomalacia,and bronchomalacia disorders and their assoc-i at ions with oth er condit ions in children.Pediat r pulmonol,2002,34(1):189 对于反复喘息的患儿诊治中注意（1）气管、支气管软化是婴幼儿时期气道发育异常的首要原因。临床多表现为生后不久出现持续的喘鸣音,用常规的止喘治疗无效,确诊要靠纤维支气管镜。国外文献报道小儿因长期喘息而接受纤支镜检查者11 15有气管支气管软化症 Jacobs IN，Wetmore RF，Tom LW，et al Tracheobronchomalacia in children J Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120（2）：154158 江沁波,刘玺成,江载芳,等.小儿气管支气管软化症临床表现及 纤维支气管镜诊断研究.中国实用儿科杂志,2002,17(5):277 对于反复喘息的患儿诊治中注意（2）随着年龄的增长，喘息的先天因素所占比例下降，但异物等吸入因素所致的喘息却不容忽视。吸入因素是儿童呼吸道症状的常见原因之一,可为先天畸形如腭裂、食管气管瘘所致,也可为胃食管反流、吸入异物所致。对于反复喘息的患儿诊治中注意（2）吸入异物为1 岁以后儿童持续喘鸣音的原因,其喘鸣和吸入异物后的炎症及异物本身的阻塞有关,有时被误诊为哮喘。胃食管反流是1 岁以内顽固喘鸣音的常见原因之一。可能与吸入的食物或酸性刺激所导致气道的慢性炎症有关。Eid NS,S hepherd RW,Thomson MA,et al.Persistent w heezing and gast roesophageal ref lux in inf ant s.Pediat r pulmonol,1994,18(1):39 对于反复喘息的患儿诊治中注意（3）先天性心脏病与喘鸣音的关系文献早有报道,一方面与先天性心脏病患儿肺静脉压力增加导致肺水肿有关,另一可能的原因为肺静脉的肥大导致肺血管的痉挛、血管活性物质的释放,从而影响肺血管和气道的反应性。Matsuoka S,Tat ara K,Ushiroguch i Y,et al.Development of at opic asthma in in fant s w ith pulmonary congest ion caused by congenital heart disease.J Pediatr,1994,124(4):597 Pisanti A,Vit ielo R.Wheezing as the sole clinical manif estation of cor t riat riatum.Pediat r pulmonol,2000,30(4):346 对于反复喘息的患儿诊治中注意（4）支气管哮喘的患儿多数对哮喘的常规治疗有效。但若喘鸣音对常规治疗反应差或持续时间达4周以上,应考虑到其他疾病。对于反复喘息的患儿诊治中注意（5）婴幼儿感染或感染后相关的反复喘息越来越引起临床儿科医师的重视，尤其是支气管淋巴结结核和闭塞性毛细支气管炎。支气管淋巴结结核、支气管内膜结核、原发综合征、干酪性肺炎等引起的喘息，在婴幼儿较年长儿更为明显和持久。原发性肺结核，最具特征性的病理、临床和X 线特征，是纵膈肺门干酪化淋巴结肿大，侵蚀及压迫气管、支气管而造成内膜损害。胸片或CT 检查显示肺门有结节性致密阴影等肿大的淋巴结征象。可行结核菌素试验、痰检及支气管镜检查。任何年龄如出现持久、费力、刺耳的频频干咳和喘息，均应考虑有肺结核可能。对于反复喘息的患儿诊治中注意（6）BO 是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞的临床综合征，为1901 年德国病理学家Lange首次报道并命名。BO 治疗不成功可能系诊断过晚，不可逆的纤维化改变和气道阻塞形成。BO 的诊断主要依赖于临床表现、肺功能和薄层或高分辨率CT（HRCT）改变。彭芸，马大庆，孙国强，等 儿童闭塞性毛细支气管炎 影像学表现J 中华放射学杂志，2006，40（7）：752 755 对于反复喘息的患儿诊治中注意（6）临床表现为急性感染或急性肺损伤后6 周以上的反复或持续气促、喘息或咳嗽，对支气管扩张剂无反应。喘鸣音和爆裂音是最常见的体征。HRCT 和肺功能检查可作为临床 诊断的重要依据。肺HRCT 显示：典型表现为马赛克灌注征，即肺密度减低区与密度增高区镶嵌分布；支气管壁增厚和（或）支气管扩张；呼气相气体滞留征。肺功能示阻塞性通气功能障碍。儿童BO 最常见的原因为感染，在亚洲地区以病毒和肺炎支原体感染后常见。婴幼儿反复喘息的治疗 婴幼儿喘息的治疗因病因人而异，原则上包括：婴幼儿喘息的治疗因病因人而异，原则上包括：（1）病因治疗(抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫)（2）祛痰解痉平喘(化痰药物、B2受体激动剂、抗胆碱药等)（3）控制气道炎症(激素、白三烯调节剂)（4）其他对症支持治疗(吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气道)抗菌素的应用 近年来，婴幼儿喘息与肺炎支原体感染之间的关系已被广泛关注。浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科的调查发现，202例肺炎支原体感染婴幼儿中伴喘息者42例(208)，而1岁以内患儿喘息者占424。对反复喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，有指征者应给予大环内酯类抗生素治疗。糖皮质激素 糖皮质激素是一种重要的抗炎免疫抑制剂，其在哮喘中的抗炎作用与治疗地位已得到公认 急性喘息发作患儿，如吸人速效B2受体激动剂无即刻反应或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，需立即给予全身性糖皮质激素治疗，如甲泼尼龙l一2 mg(kg次)，或琥珀酸氢化可的松510 mg(kg-次)，每6小时1次，亦可给予强的松龙12 m/(kgd)。可选用雾化吸人布地奈德悬液1 mg次，每68小时1次。但病情严重时不能以雾化吸人治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。支气管舒张剂 支气管舒张剂主要包括B2受体激动剂和吸入性抗胆碱药物，两者在婴幼儿哮喘急性发作时的治疗作用较为肯定。2008年我国哮喘防治指南及欧美有关02岁婴儿哮喘的治疗指南中，均推荐首选间歇性使用B2受体激动剂(定量气雾剂+储雾罐吸入、雾化)吸人速效 B2受体激动剂对哮喘发作的控制至关重要。可使用氧驱动雾化(氧气流量68 Lrain)或空气压缩泵，第l小时可每20分钟吸入1次，以后根据病情每l一4小时重复吸入治疗。少数患儿病情严重无法吸人或经吸人速效B2受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉应用B2激动剂。支气管舒张剂 吸入用抗胆碱药(异丙托溴铵)作为儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已明确，对B2受体激动剂治疗反应不佳的重症患儿应尽早联合使用，可直接加入到B2受体激动剂溶液中同时雾化吸入。支气管舒张剂 支气管舒张剂在毛支炎中的治疗作用存在较大争论。由于毛支炎患儿气道阻塞原因不同于哮喘，可逆性气道平滑肌痉挛的重要性不明，以及婴儿早期平滑肌及B2受体发育状况等问题，使B2受体激动剂在毛支炎中的应用备受争议。白三烯调节剂 白三烯调节剂可分为白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(5一脂氧化酶)抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。支气管平滑肌 痉挛 黏膜上皮水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道反应性高 LTD4 CysLT1 是哮喘进展的重要调控因子，可能在毛细支气管炎中起重要作用是哮喘进展的重要调控因子，可能在毛细支气管炎中起重要作用 CysLTsCysLTs是最强烈的支气管收缩剂，其效能是最强烈的支气管收缩剂，其效能 强度大约比组胺大强