妇人妊娠病脉证并治第二十.ppt

妇人妊娠病脉证并治第妇人妊娠病脉证并治第 二十二十 广州中医药大学金匮教研室 黄仰模 概说 主要内容：妊娠诊断；胎、癥的鉴别与治疗；妊娠病的证治，如妊娠腹痛、下血、恶阻、小便难、水气、胎动不安等。一、妊娠诊断、恶阻证治 一、妊娠诊断、恶阻证治 师曰：妇人得平脉,，阴脉小弱（血聚养胎，阴血相对不足），其人渴，不得食（脾胃不和），无寒热（不属外感），名妊娠，桂枝汤（调和阴阳，温胃降逆）主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。(1)（一）阴阳失调 误治：（1）停止医药，饮食调理；（2）随证施治，以杜绝病根；（3）误治或吐泻可能造成后果，应断其妊娠（二）胃虚寒饮 妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。（6）妊娠呕吐不止胃虚寒饮，胎气上逆 治法温中补虚，蠲饮降逆 干姜温中散寒 参补虚（二）胃虚寒饮 半夏、生姜汁蠲饮降逆 （二）胃虚寒饮 干姜人参半夏丸是治疗胃虚寒饮妊娠恶阻的要方。干姜、半夏为妊娠禁用药，但如对证，用之反而甚效，体现了内经“有故无殞”之意。干姜人参半夏丸治妊娠恶阻。郭某，26岁，护士。1987年3月23日就诊。自诉妊娠3月余，从1个月左右开始出现恶心呕吐，即虽经治疗，（二）胃虚寒饮 但呕吐反逐渐加重，现饮食不进，进则呕吐不止。怀第一胎时曾因呕吐不止而致流产。刻诊：患者形容憔悴，羸瘦衰弱，疲乏无力，口干喜饮但克制不饮，四肢不温，但五心烦热，二便量少，舌红少苔，脉滑细数。此乃脾胃虚弱，浊气上逆，久呕伤津，气阴两亏。（二）胃虚寒饮 遂投干姜人参半夏丸合生脉散。处方：干姜5g，红参10g，法夏10g，麦冬10g，五味子5g，生地黄10g，生姜10g。水煎，早晚分服，进1剂后，诸症大减，进2剂呕吐止。6个月后顺产1男婴。（二）胃虚寒饮 谢鼎苏.干姜人参半夏丸治疗妊娠呕吐不止.湖南中医学院学报，1989，（3）：141。二、妊娠腹痛（一）阳虚寒盛 妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也（阳虚寒盛，阴寒侵犯胞宫），当以附子汤温其脏（温阳祛寒，暖宫安胎）。（3）二、妊娠腹痛（二）肝脾不和 妇人怀妊，腹中xiu 痛（肝脾不和，气血郁滞），当归芍药散主之。（5）治法养血疏肝，健脾利湿。二、妊娠腹痛 芍敛肝止痛。术、苓健脾益气。泽泻淡渗利湿。归、芎养血调肝。二、妊娠腹痛 当归芍药散用于治疗肝脾不和所致的腹痛。其症可见：腹中绵绵作痛或急痛、眩晕、小便不利、头面及足跗浮肿、腰脚麻痹无力，舌湿红，苔白腻，脉濡细缓或弦滑。还可用于月经不调、不孕、先兆流产、习惯性流产、胎位不正、原发性痛经、二、妊娠腹痛 慢性盆腔炎、子宫异常出血、妊娠水肿、产后小便难、闭经、子宫下垂、子宫及附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合征等妇科疾病；亦可用于治疗慢性胃炎、胆囊炎、慢性肝炎、泌尿系结石并感染、肠梗阻、痛风、心衰水肿、肾病水肿、二、妊娠腹痛 脑外伤综合征（眩晕）、美尼尔氏综合征、脑血栓形成、舞蹈症、心绞痛、坐骨神经痛、神经炎、过敏性鼻炎、慢性荨麻疹等病证而见本方证机者。二、妊娠腹痛 治疗胎漏、胎动不安(先兆流产)。彭某，女，29岁，工人。1998.04.12诊。因停经38d后出现腰酸，小腹下坠胀痛，少量阴道流血5d就诊，伴疲倦乏力，面色无华，食欲不振，腰膝酸软，夜寐不安，大便稀溏，舌淡苔薄，边有齿印，脉沉细滑。二、妊娠腹痛 查尿妊娠试验阳性。既往曾自然流产2次。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，淡红色血污，宫颈光滑，口闭，宫体前位，孕40d大小，质软，无压痛，附件(-)。诊断为先兆流产。中医辨证为胎动不安。方药：党参15g，黄芪20g，当归、白芍、茯苓、泽泻、白术、黄芩、二、妊娠腹痛 续断、桑寄生、苎麻根各10g，川芎、甘草各5g。水煎服，每日1剂，日服2次。服第5剂后，阴道流血停止，腰酸小腹坠痛减轻，纳食增加，疲倦乏力改善，夜寐好转。继服原方7剂，诸症消失。考虑其曾自然流产2胎，二、妊娠腹痛 故以原方去苎麻根（清热安胎）隔日服至孕3个月，随访至孕足月，顺产一女婴，母女均健康 刘春丽.当归芍药散加味治疗先兆流产30例.安徽中医学院学报,2000,19(4):33。二、妊娠腹痛 治特发性浮肿，加鹿角霜、参、芪、附黄仰模.江西中医药，1992,(2):27。三、妊娠下血 （一）癥积内阻 妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害（癥病）。妊娠六月动者，（妊）前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也（停经前三个月，三、妊娠下血 月经失常，后停经三个月，又下血子宫不按月大）。所以血不止者，其癥不去故也（癥），当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）三、妊娠下血 治法消瘀化癥 桂枝通血脉 苓补正和中 芍和营 丹皮、桃仁活血化瘀 三、妊娠下血 桂枝茯苓丸常用于治疗瘀血内阻、血不归经之癥瘕，证见腹部有块，触之不移，下血紫晦块多，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉涩等。后人在张仲景辨证基础上，将本方加减应用于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、宫外孕、三、妊娠下血 人工流产后恶露不净以及冠心病心绞痛、顽固性失眠、健忘等证属瘀血内阻者。治疗异位妊娠。王某，女32岁，已婚，干部，住院号13477。主因停经52d，伴阴道出血2d，于2004.09.02以宫外孕入产科给予米非司酮及甲氨喋呤治疗11d，三、妊娠下血 于9月13日转入中医科，血HCG 567.9IU/L。B超提示：右附件区可见37.6mm24.7mm38.1mm中低包块，内可见直径7.3mm小暗区，周边可见中强回声。诊为：右附件区异常回声，异位妊娠。阴道有少量出血，色鲜红，有轻微胀痛，下坠感，舌质红，苔薄白，脉沉弦。三、妊娠下血 中医诊断：异位妊娠，少腹血瘀证。治以活血化瘀、消癥杀胚。方用桂枝茯苓丸加减。桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，三棱10g，莪术10g，薏苡仁20g，红藤10g，水蛭10g，丹参10g，鳖甲10g，蜈蚣2条。水煎服，日1剂，治疗60d，三、妊娠下血 间断复查血HCG数次均逐渐下降至正常，B超检查：右附件区包块逐渐缩小而出院。随访1年后怀孕(宫内孕)丁艳玲,等.桂枝茯苓丸治疗妇产科疾病的体会.承德医学院学报,2006,23(3):269270。三、妊娠下血 治疗宫肌瘤。罗某某，32岁。宫肌瘤4038mm,伴月经量多，丸改汤，治24周，宫肌瘤108mm，月经正常。再服12周，肌瘤消失。（黄仰模案）三、妊娠下血 （二）冲任虚寒所致三种下血的证治 师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）三、妊娠下血 妇人三种下血：漏下；半产后下血不绝；妊娠下血，腹中痛。三、妊娠下血 病机三种下血皆属冲任脉虚，阴血不能内守。治法调补冲任，固经止血。四物汤养血和血 阿胶养血止血 艾叶温经止血 草调和诸药 清酒行药势 三、妊娠下血 胶艾汤常用于妇科多种出血病。如崩漏、产后恶露不净、胎漏、胎动不安、滑胎等证属冲任虚寒、阴血不能内守者。症见下血浅淡或黯淡清稀。腹痛绵绵、喜温喜按，神疲体倦，面色萎黄，舌淡脉细等。此外，宫外孕、血小板减少性紫癜，三、妊娠下血 三、妊娠下血 胃、十二指肠溃疡出血，跌打损伤等证属血虚寒凝者亦可加减应用。胶艾汤治疗先兆流产。李某，女，26岁。1998年10月12日探亲，14日阴道出血，某县人民医院查HCG（），诊断为：先兆流产。午后3点，流血量增多，又诊断为：难免流产，劝其人工流产。患者恐其刮宫，自思年龄偏大，遂来我院就诊。三、妊娠下血 查HCG（），患者体疲倦，唇红，精神倦怠，气短声低，舌红少苔，脉细滑，末次月经1998年8月26日，月经初潮14岁，25岁结婚，月经史6/26-30，产育史：01，现阴道出血量较多无块，中医诊断：胎漏。辨证：气血虚弱。治法：补气养血，止血安胎。三、妊娠下血 方药：阿胶烊化、生地 各20 g，当归18g，白芍、沙参、白茅根、藕节、焦艾叶各30g，黄芪40g，甘草5g。2剂，水煎服，每日1剂，加水600ml，煎至300ml，每次100ml，日3次，嘱其卧床。10月15日再诊，阴道出血量少，日用卫生巾两个，三、妊娠下血 再查HCG（），纳差，便溏，续进上方，加砂仁健脾安胎，10月17日三诊，阴道出血止，精神佳，纳可，再进上方20剂，停药。5月B超检查：5个月活胎，胎心尚可，足月产1男婴，现母子健在。李文丁，等.胶艾汤治疗先兆流产习惯性流产130例.四川中医，2002，（10）：57 三、妊娠下血 三、妊娠下血 分析：患者阴道出血量较多无块，且见体疲，精神倦怠，气短声低，舌红少苔，脉细滑，均系一派气血亏虚不能固血之证，故用胶艾汤补血益气止血安胎，诸症皆愈。四、妊娠血虚热郁小便难证治 妊娠，小便难（血虚生热，气郁化燥，移热膀胱，津液不足，肺气失于通调），饮食如故（病在下焦），当归贝母苦参丸主之。（7）妊娠血虚热郁小便难证治 治法养血润燥，清热除湿 。妊娠血虚热郁小便难证治 归养血润燥 贝母利气解郁，兼治热淋 苦参利湿热，除热结 妊娠血虚热郁小便难证治 当归贝母苦参丸临床用于妊娠血虚热郁之小便难，其证可见小便不利，频数而急，淋漓涩痛，发热，口渴，苔薄黄，脉细滑略数等。另外，本方加减还可用于肾盂肾炎、胃炎、慢性支气管炎、怀孕后尿失禁等。临床上妊娠小便难常伴有大便难，本方也可兼治。对于肠道燥热之便秘，主要取其滋润清热散结之功。妊娠血虚热郁小便难证治 当归贝母苦参丸治疗妊娠癃闭。张某,女,28岁,农民。孕8个月,因小便滴沥难下,小腹胀急,于1976年6月15日住院。西医诊断为妊娠尿潴留。经用抗生素、导尿等法治疗10余日,不但无效,反而出现发热等症。患者苦于导尿,故邀余会诊。证见口干苦,气短,少腹及尿道热痛,脉弦细滑数,妊娠血虚热郁小便难证治 舌质红,苔黄腻，面赤。体温38.50 C，血常规：白细胞13x109/L；尿常规：脓球（+）、红细胞(+)、白细胞（+），诊断为妊娠癃闭。辨证:始由膀胱湿热蕴结,气化失常,分清泌浊失司,小便滞涩难下而为癃，复因反复导尿,尿道感染,终至尿路阻塞,小便点滴不下而为闭。治宜清热解毒,利尿除湿。方选导赤散加味,6剂尽,妊娠血虚热郁小便难证治 证无转机。后投以当归贝母苦参丸治之。药用：当归12g,贝母12g,苦参12g。3剂,水煎服。三诊:体温37.50 C，小腹、尿道热痛减轻,脉细滑稍数,口干但不苦,气已不短,舌质红,苔黄腻,原方加银花15g,败酱草30g。3剂。四诊:拔除导尿管1天,小便通,色微黄,便时微感不适,伴体倦,手足心热,脉细滑稍数,舌质红,苔微黄。妊娠血虚热郁小便难证治 余热未尽,气阴两伤。前方加太子参60g,生山药30g,鸡内金10g。3剂。五诊:体温、血象、尿检均正常,诸症悉除,出院调养。薛蹼.当归贝母苦参丸临床运用举隅.山西中医，1990，(2)：14 分析：怀孕期间血聚养胎，此时出现小便不利，尿道热痛，舌红苔黄腻、脉弦细滑数等，为血虚热郁于膀胱而致气化失常之征。妊娠血虚热郁小便难证治 故用当归养血润燥、贝母利气解郁、苦参清热除湿，用药可谓丝丝入扣，正合病机。导赤散虽也有利尿导热之功，但不能宣肺降气，故用之不效。五、妊娠有水气证治 妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）病机气化受阻，小便不利，水气内停。妊娠有水气证治 治法利水通阳 葵子滑利通窍 苓滲湿利水 六、安胎养胎 （一）血 虚 湿 热 胎 动 不 安 证治 妇人妊娠，宜常服当归散主之。（9）病机血虚湿热 胎动不安 治法养血健脾，清化湿热 六、安胎养胎 归、芍补肝养血 术健脾除湿 芩坚阴清热 六、安胎养胎 治疗胎动不安。某女，30岁。结婚3年，已有2次流产，每次流产均在停经50d左右，现闭经40d，自觉腰酸、腹痛下坠伴恶心、呕吐、阴道流血。妇科诊断为先兆流产。经肌注黄体酮、口服维生素E均无效，来中医求治。六、安胎养胎 查：面色晄白，舌质淡，苔薄白，脉滑无力。诊为脾肾两虚,阴血不足。治以加味当归散：当归15g，川芎10g，白芍、黄芩、白术、杜仲炭、续断、桑寄生、阿胶各15g，菟丝子10g，竹茹15g，砂仁10g。水煎