急性呼吸衰竭的急救(病案查房版).ppt

急性呼吸衰竭的急救急性呼吸衰竭的急救 定义 急性呼吸衰竭是指由于外呼吸功能障碍，导致动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压增高，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。呼吸衰竭呼吸衰竭（respiratory failure）：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍致能进行有效气体交换导致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留从而引起系列生理功能和代谢紊乱临床综合征 问题 1 2 3 1 2 3 1.呼吸衰竭哪项实验室检查可作诊断依据?:动脉血气分析 2.呼吸衰竭按实验室检查分为几个型?:一一型呼衰 和 二二型呼吸衰竭 3.各型的呼吸衰竭的检查指标范围?:一型一型（血氧型），仅有pao2降低60mmHg，paco2正常或降低 二型二型（高碳酸型），pao250mmHg 呼吸衰竭的分类 二.病因和诱因 (3)肺血管疾病：急性肺梗死是引起急性呼吸衰竭的常见病因。(4)胸壁和胸膜疾患：大量胸腔积液，自发性气胸，胸壁外伤，胸部手术等 急性急性I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 Pao260mmHg（1）肺实质性病变 各种类型的肺炎，误 吸胃内容物，淹溺等（2）肺水肿 A.心源性肺水肿 B.非心源性肺水肿 病因和诱因 通气不足通气不足 PaO2 50mmHg 气道阻塞气道阻塞 呼吸道感染，呼吸道烧伤，异物，喉头水肿引起上呼吸道急性梗死是引起急性II型呼吸衰竭的常见原因。神经肌肉疾神经肌肉疾患患 重症肌无力，多发性肌炎，低钾血症，周期性瘫痪等致呼吸肌受累；脑血管意外，颅脑外伤，脑炎，脑肿瘤，一氧化碳中毒，安眠药中毒致呼吸中枢抑制。急性急性II型呼吸衰竭型呼吸衰竭 Text 临床表现 一.低氧血症低氧血症 型呼吸衰竭：以低氧血症为主，仅有缺氧，无二氧化碳潴留，血气分析特点为动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2PaO2）60mmHg60mmHg，二氧化碳分压，二氧化碳分压降低或正常降低或正常，见于换气功能障碍。1 1 神经系统神经系统 轻度缺氧轻度缺氧：头痛，激动，思维紊乱，定向力下降，运动不协调。重度缺氧重度缺氧：烦躁不安，谵妄，抽搐，意识丧失，昏迷，死亡。2 2 皮肤黏膜皮肤黏膜 紫绀 3 3 心血管系统心血管系统 心率增快快，血压升高，缺氧性肺血管收缩。心率减慢慢，循环衰竭，心脏停搏。肺动脉压升高，右心负荷加重，右心衰。临床表现 4 呼吸系统呼吸系统 呼吸中枢兴奋，呼吸困难，呼吸频率增快，鼻翼煽动，三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）。呼吸变浅，变慢，停止。5 凝血功能凝血功能 弥散性血管内凝血（DIC)6 消化系统消化系统 应激性溃疡，肝功能损害。7 肾功能肾功能 少尿，氮质血症。8 代谢代谢 代谢性酸中毒。临床表现 二二.高碳酸血症高碳酸血症 型呼吸衰竭：以高碳酸血症为主，既有缺氧，又有二氧化型呼吸衰竭：以高碳酸血症为主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血气分析特点为碳潴留，血气分析特点为PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg，系肺，系肺泡通气不足所致。泡通气不足所致。1 中枢神经系统 脑血管扩张，血流量增加，颅压升高，头痛，头晕，烦躁不安，言语不清，精神错乱，嗜睡，昏迷，抽搐，呼吸抑制，扑翼样震颤。2 心血管系统 3 呼吸系统 4 水电，酸碱平衡 因缺氧而通气过度可发生呼吸性碱中毒，CO2潴留则表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧多伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。治疗原则治疗原则 1 1保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通 2 2纠正缺氧和纠正缺氧和co2co2滀留滀留 3 3纠正水电解质失衡和紊乱纠正水电解质失衡和紊乱 4 4防治多器官功能受损防治多器官功能受损 5 5积极治疗原发病因，消除诱因积极治疗原发病因，消除诱因 6 6预防和治疗并发症预防和治疗并发症 三.救治措施 急救急救 改善呼吸功能，保持呼吸道通畅改善呼吸功能，保持呼吸道通畅 去除病因去除病因 抗感染治疗抗感染治疗 机械通气机械通气 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱 维持心脑肺功能维持心脑肺功能 营养支持营养支持 护理诊断(1)气体交换受损：与肺换气功能障碍有关。(2)清理呼吸道无效：与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。(3)潜在并发症：呼吸心脏骤停，感染性休克 (4)恐惧：与病情危重有关。(5)有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。(6)营养失调，低于机体需要量：与摄入不足有关。（7）有感染的危险：与长期使用呼吸机有关。护理措施 1.1.密切观察病情密切观察病情 2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 协助排痰 鼓励咳痰，指导有效咳嗽，咳痰，定时翻身拍背，必要时给予体味引流以吸痰器吸痰。如有必要可进行纤维支气管镜吸痰及支气管肺泡灌洗。湿化与雾化吸入 可用加温湿化器（保证气道口温度达到32-37）3 3给氧给氧 一般采用鼻导管和面罩吸氧，通常应给低流量低浓度持续吸氧。在严重缺氧，紧急抢救时，可用高浓度高流量吸氧。但持续时间不超过4-6h为宜。氧疗实施过程中，应严格观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢，表现为氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度变浅，缓慢，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节氧流量和浓度，保证氧疗有效。护理措施 4心理护理 应充分了解患者的心理状况，及时给予解释和疏导。5 用药护理 按医嘱及时准确给药，并观察疗效和不良反应。6 机械通气 7 预防并发症 急性呼吸衰竭时由于低氧及（或）高二氧化碳血症，常可导致心，脑，肾，肝等功能不全。急性呼吸衰竭时，脑水肿的预防和治疗，肾血流量的维持，应激性消化道出血的防治以及各种电解质，酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。病例汇报病例汇报 患者刘素琴，女，88岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，气紧3年，呼吸困难2小时”。我院“120”出诊到家中。病例汇报病例汇报 2014年4月12日5 5：5050到达现场，病员神志清，精神差，消瘦，半卧，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，大汗淋漓，呼吸急促，喉部未闻及痰鸣，口唇及甲床紫绀，床旁血氧饱和示spo2:85%，测BP:105/68mmHg,Hr:90次/分,R:26次/分。T36.4 听诊:双肺呼吸音粗,下肺闻及湿罗音。治疗护理措施治疗护理措施 措施措施:立即建立静脉通道同时给予面罩氧气吸入8Lmin，协助其半卧并予保暖，持续安置床旁心电监护示：Spo2 2:85%89%，Hr：90次分，R：26次分，Bp：10068mmHg。向家属交待病情重，立即护送回院。6:10(途中途中)病员出现几秒钟异常烦躁，无法自述不适，后突然呼之不应，听诊心跳呼吸停止。：立即平卧，遵医嘱给予肾上腺素1mg静脉推注，安置喉罩，使用简易呼吸气囊辅助通气，加大氧流量，持续胸外心脏按压。做预知工作请求相关抢救支持。予病员开启绿色通道。抢救措施抢救措施 6:12回院，置抢救室。病员呼吸心跳仍未恢复，生命体征测不出。床旁心电图结果示等直线。持续胸外心脏按压，协助医生行气管插管，给予呼吸机辅助通气，A/C模式，遵医嘱调节各项参数。电击除颤一次，能量200J。6:20遵医嘱再次肾上腺素3mg静脉推注，0.9NS250ml+可拉明0.75+洛贝林3mg静脉滴注，电击除颤一次，能量200J。持续胸外心脏按压。6:45病员呼吸心跳未恢复，生命体征测不出，双瞳散大固定，无反射。心电图示等电线，宣布临床死亡。并通知家属。护理相关知识 1 呼吸支持疗法 1.保持呼吸道通畅 最基本，最首要的治疗措施，患者昏迷时，检查和观察以及清除气道内异物及分泌物。必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。2.氧疗 目的：通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2和血氧饱和度。途径：鼻导管最高提供的Fio2(吸入氧气浓度）40%面罩 60%机械通气 100%2 合理用氧合理用氧 3 本例所使用的药物及作用 肾上腺素肾上腺素 作用用途：可使心肌收缩力增强，心率加快，心肌耗氧量增加。使血管扩张，降低周围血管阻力而减低舒张压。临床主要用于心脏骤停、支气管哮喘、过敏性休克，也可治疗荨麻疹、枯草热及鼻粘膜或齿龈出血。用法用量：1常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。2抢救心脏骤停；对电击引起的心脏骤停，亦可用该品配合电除颤器或利多卡因等进行抢救。可拉明可拉明 作用用途：能选择性兴奋延髓呼吸中枢，并作用于颈动脉体、主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，微弱兴奋血管运动中枢。适用于中枢性呼吸及循环衰竭、中枢抑制药物中毒的解救。制剂为注射剂。在医学方面使用，注射要快，膈肌运动幅度大，用量较大时，会出现恶心等症状。洛贝林洛贝林 作用用途：可刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器（均为N1受体），反射性地兴奋呼吸中枢而使呼吸加快，但对呼吸中枢并无直接兴奋作用。对迷走神经中枢和血管运动中枢也同时有反射性的兴奋作用；对植物神经节先兴奋而后阻断。4 机械通气 常用通气模式 控制通气 CMV 辅助辅助/控制通气控制通气 A/CMVA/CMV 间隙指令通气 IMV 同步间隙指令通气 SIMV 压力支持通气 PSV 呼气末正压 PEEP 呼吸参数调节 1.通气模式 IMV,A/CMV 2.潮气量 10-15（ml/kg)3.呼吸频率 8-12 4.吸入氧浓度 0.4-1.0 5.吸/呼比 1:1.5-2 6.吸气时间 1-2（秒）7.吸气停顿时间 0-0.6（秒）8.呼气末正压（PEEP)2-5(cmH2O)提问？提问（420）4 4 呼吸衰竭的定义：呼吸衰竭的定义：各种原因引起肺通气和（或）换气功能严重障碍致能进行有效气体交换导致缺氧伴（或伴）二氧化碳潴留从而引起系列生理功能和代谢紊乱临床综合征。5 5 按血气分析，起病缓急如何分类呼吸衰竭？按血气分析，起病缓急如何分类呼吸衰竭？血气分析：1，2型；起病缓急分：急性，慢性 。6 6 如何视为氧疗有效？如何视为氧疗有效？氧疗实施过程中，应严格观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢，表现为氧疗有效；7 7 如何保证氧疗有效？如何保证氧疗有效？如果意识障碍加深或呼吸过度变浅，缓慢，可能为CO2潴留加重。应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调节氧流量和浓度，保证氧疗有效。提问 8 8 治疗原则是什么？治疗原则是什么？1保持呼吸道畅通 2纠正缺氧和co2滀留 3纠正水电解质失衡和紊乱 4防治多器官功能受损 5积极治疗原发病因，消除诱因 6预防和治疗并发症 9 9 慢性呼吸衰竭如何给氧？慢性呼吸衰竭如何给氧？一般采用鼻导管和面罩吸氧，通常应给低流量低浓度持续吸氧。在严重缺氧，紧急抢救时，可用高浓度高流量吸氧。但持续时间不超过4-6h为宜。提问 1010 如何保持呼吸道通畅？如何保持呼吸道通畅？保持呼吸道通畅 最基本，最首要的治疗措施，患者昏迷时，检查和观察以及清除气道内异物及分泌物。必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。11 11 氧疗目的氧疗目的：通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2和血 氧饱和度。1212 氧疗的途径：氧疗的途径：鼻导管，面罩，机械通气 1313神经系统轻度缺氧，可表现的症状？神经系统轻度缺氧，可表现的症状？头痛，激动，思维紊乱，定向力下降，运动不协调。提问提问 14 14 神经系统重度缺氧，可表现的症状？神经系统重度缺氧，可表现的症状？烦躁不安，谵妄，抽搐，意识丧失，昏迷，死亡。15 15 三凹征的表现部位？三凹征的表现部位？胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙 16 16 一型呼吸衰竭的特点：一型呼吸衰竭的特点：以低氧血症为主，仅有缺氧，无二氧化碳潴留，血气分析特点为动脉血氧分压（PaO2）60mmHg，二氧化碳分压降低或正常，见于换气功能障碍。17 17 二型呼吸衰竭的特点二型呼吸衰竭的特点：以高碳酸血症为主，既有缺氧，又有二氧化碳潴留，血气分析特点为PaO250mmHg，系肺泡通气不足所致。提问提问 1818高碳酸血症所表现的中枢神经系统症状