强直性脊柱炎的诊治.ppt

强直性脊柱炎（AS）的诊治 易秉瑛 前言 AS，是一种病因未明、以累及脊柱为主要临床表现的全身性疑难病。其“疑”，在于其病因、病机未明。其“难”，在于早期“难诊”，中晚期“难治”。强直性脊柱炎早期的临床表现非常复杂，又无特异性，且呈隐匿性进展，故常漏诊、误诊、难诊。强直性脊柱炎中晚期常并发脊柱僵硬、驼背、侧弯，髋、膝关节屈曲型强直，致患者“坐不能，坐不能，卧不平、站不直、行不成卧不平、站不直、行不成”。终生“面向黄土背面向黄土背朝天朝天”，何时何地均“低人一等低人一等”的苦难境地，使其身心受到严重的创伤。然而既往对此症的治疗，并无良策及根治之方，使患者辗转各地，求医无门。AS的基本情况 1，患病率：约0.2%,但随人种、地区而异。挪威、海地等 患病率最高，西非患病率为零。东方人间于二者之间。2，年龄、性别：本病的高发年龄为20-30岁，10岁前、40岁后很少发病。男：女约10：1。我组376，男357例，女19例，男：女=19：1。年龄：13至72岁，平均33.47岁，97.1%为青壮年。AS的病因与发病机制 病因不明，可能与下列因素有关：1，遗传：HLA（人白细胞抗原）是一组与人类遗传有关的基因复合体。其有A、B、C、D等多种亚型。1973年发现，HLA-B27与强直性脊柱炎强相关。世界上无论何地、何种族，强直性脊柱炎均与HLA-B27呈强相关关系；即90%的强直性脊柱患者的HLA-B27为阳性。病例调查也发现：HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者，有明显的家族聚集性；其一级亲属的患病率高达25%；而且AS的患病率随HLA-B27而分离。故认为此症的发生，具有遗传的易感性基因，即HLA-B27.又有学者经实验证实：B27属于“关节源性基因”。其将B27基因转移到实验动物后，动物就出现关节炎表现。如将接受B27的动物暴露于耶尔辛菌（与反应性关节炎有关的一种细菌）中，动物近100%患关节炎。但有不支持的事实：a,HLA-B27阳性的人群，仅2%患AS。b,B27纯合子的AS之临床表现，除虹膜炎和外周关节炎发生率较高外，病情并不比杂合子严重。C,10%r的AS患者，其B27为阴性。AS的病因与发病机制（续）2，感染因素：a,肠道克雷白菌感染：肠道克雷白阴性菌感染是AS发病的触发因素。因为AS患者粪便中查出克雷白的机率明显高于常人和其他关节炎患者。AS活动期粪便中克雷白菌要检出率明显增高。b,泌尿生殖系感染、上呼吸道感染：许多病人病前有感染史；有些患者治愈感染灶后关节症状明显减轻。尤其是泌尿生殖系感染可通过淋巴直接扩散至骶髂关节椎体各关节.3,内分泌因素：AS的患病率男：女=10：1(3：1至20：1)故分析可能与性激素有关。本症发病的高峰年龄为20-30(或16-25)岁；10岁前、40岁后发病者不多；50岁后发病者几无。AS的病因与发病机制(续)4，其他因素：外伤、寒冷、潮湿等因素。发病机理：不明。有自身免疫学说、分子模拟学说、受体学说等。都有一些根据，但都未被公认。生物分子学研究发现：克雷白菌表面固氮酶第188-193位6个氨基酸多肽结构与HLA-B27分子超变区第72-77位6个氨基酸多肽结构完全相同。均为“-谷-苏-精-谷-天-”构成。根据受体学说的理论：HLA-B27与克雷白菌存在”共同抗原决定 簇”。故当克雷白菌感染后，人体定会产生抗克雷白菌的抗 体。而此抗体在攻击克雷白菌的同时也可攻击由HLA-B27 构成的自身结构，因而有人认为强直性脊柱炎是一种“自身免疫性疾病”。AS的病理 AS的病变部位：运动系统和内脏等组织器管。一，运动系统：以脊柱、骨盆及四肢各关节与相关软组织 为主要病变部位。运动系的主要病理表现：附骊点病变、滑膜病变。1，附骊点病变，是指关节囊、韧带、肌腱等在骨附着处的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。由于附骊性病变在骨附着处的发作、愈合反复进行，导致该处软组织出现疤痕、粘连、纤维化、挛缩、机化、硬化、骨化和附着点的骨质炎症、骨髓炎，其水肿、细胞浸润、甚至造血细胞消失进而肉芽形成，机化、骨化，新骨出现，形成骨剌。附骊点病变，最常见于软骨关节、双合关节附近骨骼的软组织附着处，如椎间盘附近的椎体 上下缘。尤其是活动较小的关节最易发生，如上下关节突关、骶髂关节、肋椎 AS的病理(续)及肋横关节、骶髂关节、耻骨联合等关节。在上项线、颞颌关节、胸锁关节、胸骨柄体连结处、肋软骨连接处、肱骨结节及内外上髁、髂嵴及髂前后上棘、坐骨结节、股骨粗隆及内收肌结节、胫骨粗隆及内外侧髁、腓骨头、跟骨的跟腱及跖腱膜附着处、脊柱的各棘突和横突等处亦均为附骊点病灶常见部位。各附骊点病变，除可致各附骊点及相关软组织的疼痛和压痛外，还可导致有关处的关节强直。2，滑膜病变，是指AS病变之关节滑膜的无菌性、非特异性、急、慢性炎症。表现为滑膜水肿、肿胀、渗出，淋巴细胞和浆细胞浸润；滑膜增生；关节积液、关节受损；致关节腔浆液性、膜性粘连，进而关节腔纤维性粘连，再进为骨性粘连。引起病变关节的疼痛和关节运动障碍及强直畸形。滑膜病变，在上下关节突关节、骶髂关节、髋关节、颞下颌关节、膝关节等表现明显。AS的病理(续)As由于上述两种病理变化的反复发作，而出现临床的各种复杂表现。如椎间盘的纤维 环在椎体上下缘的附着处的附骊点病变的反复发作，而形成相邻两椎体间的骨桥性连接，临床表现为脊柱正位片的“竹节样变”、“双轨征”及侧位片可见上下关节突关节间隙消失、骨性融合等现象。骶髂关节可出现骨性融合。髋 关节可出现股骨头无菌性坏死、关节的纤维性或骨性融合等现象。上述病变，最终形成脊柱强直、驼背、侧弯、髋关节强直，至AS中晚期，临床常表现为五种畸形。AS的病理(续)二，内脏病变：1，眼：表现为虹膜睫状体炎。2，心脏、血管：主动脉根部、主动脉瓣、心传导束纤维化、心肌纤维化，致临床上的心传导障碍、主动脉功能不全、主动脉根炎、致心律失常等。血管变脆，血管硬化，弹性收缩力下降。3，肾：表现为非特异性肾动脉壁玻璃样硬化与肾小球的免疫球蛋白、补体和纤维素沉积。可出现肾淀粉样变，致肾功能损害、肾衰，是AS致死原因之一。4，肺：表现为间质性肺炎，肺泡膜淋巴细胞和浆细胞浸润，进为肺和胸膜纤维化，支气管扩张、空洞形成。续发感染也可致死。AS的病理(续)5，前列腺：有报导称，83%的AS患者之前列腺液中嗜酸性白细胞增多。临床发现AS患者常合并慢性前列腺炎。6，神经系统：临床发现急性期脑脊液蛋白增高；尸解发现硬脑膜、蛛网膜增厚、根周蛛网膜憩室形成。7，骨髂肌：痉挛、挛缩、变硬、弹性下降、萎缩等变化。AS的临床表现 一，临床症状与体征：1，AS早期表现：疼痛是主要症状。以下腰痛，或四肢关节痛多见。可伴晨僵、僵硬感；稍活动可改善。还可有其他表现。多隐匿起病，缓慢发展，间歇发作。极易误诊。体征：病变处压痛，腰活动受限，胸廓活动受限等。2，中、晚期表现：a,脊柱的五种畸型：单纯性脊柱强直、单纯性驼背、企鹅状畸型、乞讨状畸型、脊肢屈曲畸型。检查各体征的方法，后述。b,各附骊点病变所致的疼痛与压痛。c,内脏病变有关表现。单纯型脊柱强直 单纯驼背和打躬屈膝畸形 脊-肢屈曲畸形 AS附骊点病灶常见部位 中、晚期AS的主要体征 AS的中晚期主要表现为五各畸形。其本质是脊柱和四肢各关节的强直所致。故除需骨科对脊柱、各关节的检查方法外，还常用下列几种项特殊检查方法：Schober氏征，胸廓 活动度，身高，枕-墙试验，耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。驼峰-床面距，枕-床距，下颌-二，AS的影象学表现 AS的胸椎片，示驼背 AS的颈椎片 膝关节 三，实验室检查 1，HLA-B27;2,血沉；3，磷酸肌酸激酶。AS的诊断。一，早期诊断标准(一)强直性脊柱炎的纽约标准 A,诊断，临床标准 1，腰椎伸、屈、侧弯三个方向活动受限；2，腰背痛病史或现在症；3，第4肋间隙测量胸廓扩张度小于2.5cm。B,分级 肯定为强直性脊柱炎：1.具有临床标准1项以上，加上双侧骶髂关节炎34级 2.单侧骶髂关节炎34级或双侧骶髂关节炎2级，加上第1项或第23两项临床标准者。可能为强直性脊柱炎：双侧骶髂关节炎34级，而无临床标准者。AS的诊断(续)(二)AS的修订纽约标准 A,诊断 1，临床标准 a,腰痛、僵3月以上，活动改善，休息无改善；b,伸屈、左右侧弯均受限；c,胸廓活动度低于同年龄及性别的正常人。2，放射学标准：双侧骶髂关节炎2级或2级以上，或一侧3-4级。B,分级 1，肯定诊断：符合放射学标准和1项以上临床标准。2，可疑诊断：a,符合3项临床 标准。b,符合放射学标准而无任何临床标准(应除外其他原因所致的骶髂关节炎).骶髂关节X分级 X线骶髂关节炎分级 O级：正常。1级：可疑变化。2级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化。3级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎,伴下列1项或1项以上改变者：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄，或部份强直。4级：严重异常，完全性关节强直。长城医院关于AS早期诊断的思路 1，中青年(尤其男性)，凡不明原因腰臀痛、不适3月以上，伴晨僵，稍活动后可改善者，给拍骨盆片。2，若示双骶髂关节炎2级，或一侧3-4级，即按AS治疗，同时查B27以核实。3，若髋髂关节炎为1级，则行骶髂关节CT扫描。CT片示双侧骶髂关节炎2级，按AS治疗；若为0-1级，则随访。此思路，简便、实用、科学。易记住、易实施、易评定。中、晚期AS的诊断 根据五种特殊体形(畸形)及其体征，结合放射学 与实验室所见，一般不难诊断。尤其是下列体征具有重要的诊治意义：Schober氏征，胸廓活动度，身高，枕-墙试验，驼峰-床面距，枕-床距，下颌-耻骨联合距，胸骨切迹-耻骨联合距，指-地试验等。骨科临床的各关节的检查法，如髋关节、膝关节、腰椎、颈椎、骶髂关节的各检查方法等亦常用。实验室检查：B27对诊断很有价值。血沉、磷酸肌酸激酶对估计病情是否处活动有价值。AS的治疗 原则：早期、积极、综合治疗。目的：控制症状，防止致残，矫正畸型，延缓病程等 方法：综合治疗。药疗：A,非甾类消炎止痛药：b,慢作用抗风湿药：甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、雷公藤制剂、益赛普（注射用重组人2型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白）等 c,激素 D,中药：AS药物治疗 1，非甾类抗炎药(NSAIDs)：如消炎痛25mg,3-4次/日。布洛芬0.4每日3次。芬必得0.3每日2次。等等。2，慢作用抗风湿药(SAARDs):如柳氮磺胺吡啶0.5 每日3次，每周增0.25,至1.0每日3次维持。甲氨蝶呤5mg/w；每周增加2.5mg,至10-15mg/w维持，但不大于20mg/w。雷公藤多甙20mg，日3次。稳定后10mg日3次。益赛普，25mg 3-4天皮下注1 次。益赛普，25mg，3-4天皮下注射1次。3，激素：中服强的松常用。急时可静滴地塞米松等。4，中药：独活寄生汤常用：独活、桑寄生、秦艽、防风、细辛、肉桂、杜仲、牛膝、佝脊、当归、白芍、川芎、干地黄、党参、茯苓、甘草。5，用药原则：联合用药，早用慢作用药，必要时用激素，尽快控制症状，注意副作用。AS药物治疗的进展 AS治疗的进展 我国目前类风湿关节炎患者约500万。50%AO患者，在患病2年后 因关节严重变形而致残；在患病3年后约70%致残。若早诊早期积极、正规治疗，可不致残。可以完全像正常人一样生活、工作。目前，最有效的治疗，生物制剂治疗。AS的治疗，亦是如此；生物制剂治疗，也很有效。目前的生物制剂，国内有两种：人源化受体的抗体融合蛋白。商品名，叫依那西普；含1/4鼠蛋白成分的人鼠嵌合型单抗类药物。商用名，叫英夫利西单抗。对AO，用前者治疗2周，1/3的病人能出现疗效；用3月，80%出现明显疗效；使用1年，大多数病人的骨破坏现象能明显抑制。AS的针刀治疗 1，脊柱周围软组织针刀松解术。2，腹壁软组织针刀松解术。3，侧路入髋关节周围软组织针刀松解术。4，前路入髋关节周围软组织针刀松解术。5，附骊点病灶松解术。6，其他关节针刀松解软组织术。脊柱周围软组织松解术 脊柱周围软组织松解术 脊柱周围软组织松解术