尿崩症病例讨论.ppt

病例讨论病例讨论 病史摘要病史摘要 患者男性，64岁，汉族。主诉：烦渴、口干、多饮、多尿10天 病史摘要病史摘要 现病史：患者于入院前1年无明显诱因出现口干、多饮（每日饮水量约3000ml以上）、多尿，伴有明显乏力，当时在外院测血糖升高（具体数值不详）诊断为：2型糖尿病，并给予口服“二甲双胍片”治疗控制血糖，监测血糖（空腹：9-10mmol/L，餐后：19mmol/L以上），随后调整为门冬胰岛素注射液（三餐前8-10单位自行调整），此后未正规监测血糖，未严格控制饮食。此次患者于10天前再次出现口干、多饮（烦渴，饮水量增多大于5000ml）、多尿症状，伴有尿频、尿急、尿痛，夜间小便次数增多，尿量增多（具体尿量不详），无心慌、胸闷、气短、无发热、咳嗽、咳痰等不适。门诊以“糖尿病、尿崩症？”收住我科。自发病以来体重减轻约5-6斤。入院随机血糖：12.3mmol/L，血酮：0.3mmol/L。病史摘要病史摘要 既往史：1月前初次发现高血压，最高血压180/120mmHg，给予口服“代文、络活喜”等药物控制血压。既往患者哮喘病史8年。既往患前列腺增生多年，既往口服“爱普列特+坦洛新”口服治疗，但尿频、尿急、尿不尽症状改善不明显。否认心脏病、肝炎、结核等病史。病史摘要病史摘要 体格检查 体温：36.6，脉搏：104次/分，呼吸：21次/分，血压：169/93mmHg，神志清，精神差，扶入病房，轻度脱水貌，双肺叩诊清音，听诊右肺底呼吸音粗，可闻及散在啰音，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率：104次/分，律齐，未及杂音。腹部触诊下腹部可触及6*5大小包块，压痛弱阳性。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。辅助检查辅助检查 血常规：WBC：6.92*109/L，N：83。1%，PLT：47*109/L。生化：GLU：12.92mmol/L，K：2.73mmol/L，C反应蛋白：9.44mg/dl，其余未见明显异常。3-26尿常规提示：细菌：21246.7个/ul，葡萄糖：3+。尿培养：产酸克雷伯杆菌。甲功、免疫功能全项未见明显异常；辅助检查辅助检查 皮质醇节律：血清促肾上腺皮质激素：285.92pg/ml 醛固酮：115.27pg/ml，肾素活性：0.85pg/ml，血管紧张素：116.34pg/ml 节律（节律（8点）点）节律（节律（16点）点）节律（节律（24点）点）22.33ug/dl 15.12ug/dl 11.84ug/dl 辅助检查辅助检查 日期日期 入入量量 出出量量 K Ca Na 血压血压 尿比重尿比重 离子钙离子钙 3月26日 4975（17h)2250(17h)2.73 2.44 140 169/93 1.007/1.009 2.326 3月27日 4850 4900 140/85 3月28日 5525 4450 2.89/2.60 2.37 147 120/70 3月29日 6410 4700 2.61 2.20 146 160/100 1.007 3月30日 6910 6550 3.19/3.56 2.25/2.15 150/141 140/90 1.007 3月31日 4880 6480 3.62/3.32 2.24/2.26/2.32 155/146/145 156/90 1.005/1.007 4月1日 3550 5100 3.89 2.52 151 1.006/1.007/1.007 辅助检查辅助检查 日期日期 入入量量 出出量量 K Ca Na 血压血压 4月3日 3.57 2.33 143 4月4日 4.13 2.08 140.3 4月5日 3.58 2.11 139.7 4月6日 3.79 1.88 141.0 4月8日 3.95 2.24 139 24小时尿量：5400ml,钾：11.30mmol/L 禁水加压实验原理：禁水加压实验原理：正常时：禁水后，血渗透压升高，循环血量减少，刺激AVP释放，使尿量下降，尿比重、尿渗透压升高，而血渗透压变化不大。尿崩症：禁水后血浆AVP无变化，尿量稍减少，尿比重、尿渗透无变化，而血渗透压升高。辅助检查辅助检查 禁水实验 时间时间 体重体重 血压血压 尿量尿量 心率心率 尿比重尿比重 K Na Ca 7点 57.5 166/100 200 91 1.006 3.89 151 2.52 8点 57.5 159/93 200 94 4.01 151 2.50 9点 57.0 174/99 250 91 4.14 151 2.52 10点 57.0 153/93 100 89 相关科室会诊：相关科室会诊：眼科：耳鼻喉科：辅助检查辅助检查 其余相关检查结果如下：性激素：LH2（促黄体激素）：6.06，FSH（促卵泡激素）：15.6，PRL（泌乳素）：3.39，TES（睾酮）：284，PRG（孕酮）：0.2，ESTRA（雌二醇）：21.8 性激素：9.33pg/ml 糖化血红蛋白：6.8%，平均血糖：8.22 胰岛功能测定：胰岛素空腹：2.53,uU/ml，胰岛素2小时：12.75uU/ml，C-肽空腹：1.86umol/L，C-肽二小时:4.12ng/ml.影像学辅助检查：影像学辅助检查：胸片提示：右肺感染并伴有少量胸腔积液。胸部高分辨CT检查提示：双肺上叶多发小结节，考虑慢性细支气管炎；右肺中叶及下叶纤维灶；左肺下叶少量炎症；右侧胸膜增厚。垂体核磁检查：垂体中部异常信号，可疑微腺瘤并囊变；扫描范围示脑内多发慢性缺血灶；副鼻窦炎。泌尿系彩超提示：双肾积水，前列腺增生；残余尿：排尿前及排尿后基本无变化。（给予留置导尿）静脉泌尿系造影（导尿后）：双肾积水，右肾为著；双输尿管下段近膀胱入口处扩张，考虑先天性输尿管囊肿？泌尿系核磁水成像由于患者不能憋气未做 治疗经过：治疗经过：患者入院后给予胰岛素泵积极控制血糖，血糖控制平稳后于4月8日调整为甘精胰岛素+门冬胰岛素控制血糖，血糖控制平稳。入院后测血压提示升高，考虑高血压病2级（极高危），给予波依定、代文降压治疗。胸片提示右肺感染，结合患者血常规检查，尿培养检查，已给予左氧氟沙星抗感染治疗。完善相关检查后该患者考虑多饮、多尿原因不排除肾性尿崩症可能，故给予双氢克尿塞诊断学性治疗后，患者多尿症状明显改善，但仍有尿频、尿不尽症状，请泌尿科会诊后考虑前列腺增生，尿潴留所致，建议血糖平稳后泌尿外科治疗。其余治疗给予营养神经，扩血管、改善循环，补液等对症治疗。讨论讨论 1、该患者多尿原因？2、该患者低血钾原因？