宫腔镜并发症防治的现代观点.ppt

宫腔镜并发症防治的宫腔镜并发症防治的 现代观点现代观点 首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心 夏恩兰夏恩兰 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 20年的历史年的历史，安全，安全，有效，简单，微，有效，简单，微创。创。并发症少，有些危及生命并发症少，有些危及生命 气体栓塞气体栓塞 TURP综合征综合征 出血出血 感染感染 未及未及时发现的子宫时发现的子宫穿孔穿孔 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 20年的历史年的历史，安全，安全，有效，简单，微，有效，简单，微创创 并发症少，有些危及生命并发症少，有些危及生命 气体栓塞气体栓塞 TURP综合征综合征 出血出血 感染感染 未及未及时发现的子宫时发现的子宫穿孔穿孔 严加预防，可以避免严加预防，可以避免 宫腔镜的临床应用宫腔镜的临床应用 日趋普及日趋普及 诊断发展到手术治疗诊断发展到手术治疗 强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊将有利于宫腔镜临床应用的健康发展将有利于宫腔镜临床应用的健康发展 并发症并发症的发生率及顺位的的发生率及顺位的变化变化 12%(1995)3%(2007)TURP:减少和减轻减少和减轻 深入认识深入认识无电解质灌流液对人体病理生理无电解质灌流液对人体病理生理影响影响 用用生理盐水灌流的等离子双极电切镜生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世问世 子宫穿孔子宫穿孔:第一位第一位 子宫出血子宫出血:第二位第二位 手术类型手术类型 TCRA:4.48%TCRM/TCRS次之次之 远期并发症远期并发症:TCRE 术中并发症术中并发症:子宫穿孔的子宫穿孔的高危因素高危因素 患者方面患者方面 术者方面术者方面 宫颈手术史宫颈手术史 子宫屈度过大子宫屈度过大 宫腔过小宫腔过小 经验不足经验不足 对设备不熟悉对设备不熟悉 缺乏解剖知识和技巧缺乏解剖知识和技巧 扩宫力量过强扩宫力量过强 宫内视野不清宫内视野不清 缺乏缺乏B B超监护超监护 一一、子宫穿孔的临床表现子宫穿孔的临床表现 宫腔塌陷，视线不清宫腔塌陷，视线不清 宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜宫腔镜看到腹膜、肠管或网膜 B超超:子宫周围有游离液体子宫周围有游离液体 见灌流液大量翻滚涌入腹腔见灌流液大量翻滚涌入腹腔 腹腔镜腹腔镜:浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面浆膜透亮、水泡、出血、血肿、穿孔创面 大量灌流液进入腹腔大量灌流液进入腹腔 伤及邻近器官伤及邻近器官:体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞体液超负荷、腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞 子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理 子宫子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察观察 子宫子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹即剖腹探查探查 穿孔穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合缝合 Cravello报道报道2116宫腔镜手术，宫腔镜手术，34例子宫穿例子宫穿孔，其中孔，其中33例（例（97%）术中发现处理，无）术中发现处理，无后遗症后遗症 子宫穿孔的预防子宫穿孔的预防 宫颈宫颈预处理预处理：宫颈宫颈扩张扩张棒棒 米米索前列索前列醇醇 B超超/腹腔镜监护：腹腔镜监护：宫深宫深6cm 宫颈狭窄宫颈狭窄 子宫中隔子宫中隔 宫腔粘连宫腔粘连 剖腹产史剖腹产史 操作技巧：操作技巧：视野不清不通电视野不清不通电 TCRE每部位切一刀每部位切一刀 EA通电通电+循轴滚动循轴滚动 TCRM：药物预处理：药物预处理 B超子宫周围见液体发现穿孔超子宫周围见液体发现穿孔 10 子宫穿孔的子宫穿孔的B B超声所见超声所见 11 假道假道 12 LS监护监护TCR子宫穿孔子宫穿孔 13 子宫穿孔子宫穿孔 警惕警惕邻近脏器邻近脏器损伤损伤 肠管肠管损伤最为损伤最为常见常见 术后腹痛术后腹痛或腹膜炎症或腹膜炎症状：剖腹探查状：剖腹探查 宫腔镜宫腔镜手术子宫穿孔手术子宫穿孔史史:产科子宫破裂产科子宫破裂 子宫穿孔的处理子宫穿孔的处理 子宫子宫底部底部穿孔：缩穿孔：缩宫素及宫素及抗生素抗生素 侧壁侧壁及峡部及峡部穿孔：可伤穿孔：可伤及血管及血管，剖腹探查，剖腹探查 情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝止血或缝合凝止血或缝合 Cravello报道报道2116宫腔镜手术，宫腔镜手术，34例子宫穿孔，例子宫穿孔，其中其中33例（例（97%）术中发现处理，无）术中发现处理，无后遗症后遗症 二二、术中出血术中出血 小静脉小静脉出血出血:创面创面渗渗血血 70mmHg的宫内压即可的宫内压即可止血止血 缓慢缓慢降低宫内压力，看清降低宫内压力，看清出血点出血点 4060W的的凝固电流电凝凝固电流电凝止血止血 术中出血术中出血 大静脉出血：大静脉出血：量多但无波动量多但无波动 球囊导尿管止血球囊导尿管止血 注水注水1050ml 压迫宫腔压迫宫腔h 术中出血术中出血 动脉出血：动脉出血：需立即放置注水球囊压迫止血需立即放置注水球囊压迫止血 应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备 血压突然下降血压突然下降 紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法 术中出血术中出血 血管血管层位于粘膜下层位于粘膜下56mm，大约在子宫肌壁，大约在子宫肌壁内内1/3处，有较多的血管穿行处，有较多的血管穿行其间其间 切割切割过深达血管层时，可致大量出血，且不过深达血管层时，可致大量出血，且不易易控制控制 宫颈管出血宫颈管出血 扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支下行支 有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管宫颈管 术中出血的高危因素术中出血的高危因素 子宫穿孔子宫穿孔 动静脉瘘动静脉瘘 植入胎盘植入胎盘 宫颈妊娠宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 凝血功能障碍等凝血功能障碍等 减少术中出血的对策减少术中出血的对策 术前药物预处理术前药物预处理 术中缩宫素、止血剂术中缩宫素、止血剂 联合腹腔镜监护联合腹腔镜监护 预防性子宫动脉阻断术预防性子宫动脉阻断术 高位高位 后路后路 前路前路 三三、TURP综合征综合征 单极单极(第一代第一代)TCR 使用使用非电解质灌流液，大非电解质灌流液，大量量吸收吸收:体液超负荷体液超负荷 稀释稀释性性低钠血症低钠血症 首先首先表现心率缓慢和血压表现心率缓慢和血压增高增高 然后然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡昏睡 诊治诊治不及时，不及时，继而抽搐继而抽搐、心血管功能衰竭、心血管功能衰竭甚至甚至死亡死亡 TURP综合征的处理综合征的处理 血清钠血清钠离子浓度下降至离子浓度下降至120120-130 130 mmolmmol/L/L，静脉给予速尿静脉给予速尿1010-20mg20mg 限制限制液体入液体入量量 每每4 4小时检测一次血小时检测一次血钠清离子钠清离子浓度，直到超浓度，直到超过过130mmol/L130mmol/L为止为止 血清钠血清钠离子浓度低于离子浓度低于120mmol/L120mmol/L或出现明显或出现明显脑病症状者脑病症状者，均，均应给予高渗氯化钠治疗，应给予高渗氯化钠治疗，一般常用一般常用3或或5的氯化钠的氯化钠溶液溶液 补给钠量的计算公式补给钠量的计算公式 所所需补钠需补钠量（量（血钠正常值测得血钠值）血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重公斤体重 指指人的体液总量占体重的人的体液总量占体重的52 举例：如患者体重为举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为：。应补钠量为：所需补钠所需补钠量（量（142mmol/L125 mmol/L）5260 =530.4mmol/L。每每1ml 5氯化钠溶液含钠离子氯化钠溶液含钠离子0.85mmol 所需所需5氯化钠氯化钠530.40.85 =624ml 补给钠量的方法补给钠量的方法 开始先补给总量的开始先补给总量的1/3或或1/2 再再根据神志、血压、心率、心律、肺部体根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清征及血清钠的钠的变化决定余量的变化决定余量的补充补充 切忌切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。大脑损伤。TURP综合征综合征 20例在手术后期停止例在手术后期停止10分钟甘氨酸分钟甘氨酸灌注，可灌注，可减少进入血管内液体的减少进入血管内液体的38.75%85.81%，平，平均均67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防。可能由于凝血块封闭了血管，防止了灌流液进入止了灌流液进入体循环体循环 Kumar 等离子等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺水肿和死亡的个例水肿和死亡的个例报道报道 Morris Wortman.In：Keith Isaacson.Gynecologic Endoscopic Surgery.Elsevier Inc,2006,192.TURP综合征的预防综合征的预防 术术前宫颈和子宫内膜前宫颈和子宫内膜预处理预处理 术术中尽量采取低压灌流，宫腔内压中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压平均动脉压水平水平 避免避免切除过多的子宫肌层切除过多的子宫肌层组织组织 手术手术时间不超过时间不超过1 1 h h 手术手术达达30min静推速尿静推速尿20mg 严密严密监测灌流液差值，达监测灌流液差值，达10002000ml尽快尽快结束结束手术手术 检测检测血中电解质浓度血中电解质浓度。CorsonCorson等报道在宫颈等报道在宫颈3 3点和点和9 9点分别注射点分别注射10ml10ml垂体后叶素垂体后叶素稀释液（垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+10U+生理盐水生理盐水80ml80ml），使子宫强烈），使子宫强烈收缩并持续至少收缩并持续至少20min20min，液体过度吸收的危险是采用安慰，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的剂处理组的1/31/3。四四、谜一样的谜一样的气体栓塞气体栓塞 气体栓塞气体栓塞 1 例报道例报道 泌尿科报道泌尿科报道1 1例钬激光输尿管取石例钬激光输尿管取石3030 胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停 气管插管，气管插管，O2O2 中心静脉导管挤出中心静脉导管挤出2030ml2030ml泡沫血泡沫血 经食道心脏超声：右心房，右心室大量气经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图）体栓子（见图）正肾，心脏按摩，心脏无收缩正肾，心脏按摩，心脏无收缩 4040后死亡后死亡 经食道超声心动图经食道超声心动图 右心房右心房 右心室右心室 左心室左心室 气体栓塞的气体栓塞的4种原因种原因 1)组织气化组织气化本例最可能原因本例最可能原因 2)2)镜体从鞘内进、出，镜体从鞘内进、出，将气体挤入膀胱将气体挤入膀胱 3)3)灌流液挂在患者灌流液挂在患者60cm60cm以上，以上，灌流液空虚时，气体可进入灌流液空虚时，气体可进入 4)4)机械原因机械原因 注水管折断注水管折断 注水管与管鞘连接不紧注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时更换注水管时 可能预防的措施可能预防的措施 low control venous pressure