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实体瘤疗效评价新标准:RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)南华大学附属第一医院肿瘤内科 艾小红 实体瘤疗效评价WHO标准 实体瘤的疗效评价标准 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors-RECIST):细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量来评价其抗肿瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。WHO疗效评价标准（1979年）b a 二维（双径）测量:以最大径(a)及其最大垂直径(b)的乘积代表肿瘤面积(a x b)ab 1979年WHO标准 可测量病灶 CR：所有可测量病灶消失 PR：双径可测量病灶最大两垂直径乘积总和 减小50%;单径可测量病灶各最大径总和减小50%.SD：减小50%或增大25%,无新病灶.PD：增大25%,或出现新病灶.1979年WHO标准 可评价、不可测量病灶 CR：所有病灶消失 PR:肿瘤总量估计减少50%;SD：病灶无明显变化，估计肿瘤减小50%或增大25%，无新病灶.PD：原有病灶估计增大25%,或出现新病灶 1979年WHO标准 不可评价病灶 CR：所有病灶消失 SD：病灶无明显变化，成骨性病灶无变化需持续8周以上，估计肿瘤减小50%或增大25%，无新病灶.PD：原有病灶估计增大25%,或出现新病灶.单纯腔内积液增多不能评价为PD WHO疗效评价标准的不足之处 评价哪些病灶？所有的还是部分的？界定可测量的最小病灶的大小？判断PD的标准：单个病灶还是所有病灶？过高评定PD（双径乘积增大25%，相当于体积增大43%），使得一些病人过早地失去了治疗机会 对已广泛应用的检查结果如CT和MRI并未提及 临床试验疗效判断的偏差有5%-10%，是因为定义模糊和肿瘤测量的误差引起 RECIST标准的诞生 在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CR、PR、SD、PD。RECIST(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。RECIST标准（2000）a 单径测量法，以肿瘤最大径（a）的变化来代表体积的变化 RECIST标准的优点 1)创建RECIST标准的理论基础:肿瘤直径的变化较双径乘积的变化能更好地反映肿瘤细胞数量的变化.2)RECIST标准较WHO标准的优点:更科学的理论基础;简化测量步骤;减少误差;重复效果更好.WHO与RECIST疗效评价标准比较 疗效 WHO（两最大垂直径乘积变化）RECIST（最大径总和变化）CR 所有病灶消失维持4周 所有病灶消失维持4周 PR 缩小50%，维持4周 缩小30%，维持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25%病灶增加前非CR/PR/SD 增加20%病灶增加前非CR/PR/SD 肿瘤的直径（RECIST）、面积变化(WHO)体积的关系 直径 面积 体积 缓解 减少30%减少50%减少65%减少50%减少75%减少87%进展 增加12%增加25%增加43%增加20%增加44%增加75%增加25%增加56%增加95%增加30%增加69%增加120%基线肿瘤评价-可测量病灶 可测量病灶的定义至少单径可精确测量,并记录最大径(LD)病灶最长径符合以下条件：常规技术(体格检查，传统CT、X片，MRI）20 mm，螺旋CT 10 mm 治疗后病灶的最长径与治疗前处于不同轴线上 基线肿瘤评价不可测量病灶 不可测量的病灶：除可测量病灶外的所有病灶，包括 病灶最大径小于可测量病灶规定的大小（即常规技术测量20mm，螺旋CT10mm）骨病灶 膀胱、胆囊病灶 脑脊膜病灶 胸、腹腔/心包积液/盆腔积液 炎性乳腺癌 皮肤或肺的淋巴管炎 影像学不能证实和评价的腹部肿块腹部肿块 囊性病变 基线肿瘤评价肿瘤病灶的测量方法 特殊病灶：皮肤表浅病灶：只有可扪及的临床表浅病灶才能作为可测量病灶，如皮肤结节及浅表淋巴结。可以拍摄照片(建议拍彩色照)作为依据，为了正确测量和具有可比性，拍摄时应有标尺在旁示意病灶长径.分裂病灶：分别测量，然后相加，作为一个病灶记录，注明是分裂病灶.不规则病灶：应测量病灶2个最远点的距离，但这条线不应穿出病灶外.融合病灶：测量融合病灶的最长径，作为最长径的总和记录.RECIST基线肿瘤评价 判断可测量病灶和不可测量病灶 确定靶病灶和非靶病灶 测量和计算基线肿瘤最长径及最长径之和 最长径之和:Target Lesions Sum of Longest Diameter(Shish Kabob)治疗后如出现坏死、液化，则需重新划定经线，尽量避开坏死区域。治疗后病灶的测量 最小可测量标准：对于可测量病灶经治疗后缩小，则未规定最小可测量标准，故应尽量测量、直到测不出（认为是零）。基线及用药后应用同一种测量技术和方法 治疗后特殊病灶的测量：病灶分裂：分别测量分裂后每个病灶的最长径，然后相加，按一个病灶报告，并注明是分裂灶。病灶融合：测量融合病灶的最长径，并作为最长径的总和记录。治疗后的疗效评价 靶病灶：测量和计算最长径和最长径之和 非靶病灶：记录变化情况 按RECIST标准判定CR/PR/SD/PD CR、PR、SD疗效确认 CR者需要进一步进行肿瘤标志物的确认 肿瘤疗效评价靶病灶 完全缓解(CR)所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标志物正常，至少维持4周。部分缓解(PR)靶病灶最大径之和减少30%，至少维持4周。疾病稳定(SD)靶病灶最大径之和缩小未达PR，或增大未达PD。疾病进展(PD)靶病灶最大径之和至少增加20%，或出现新病灶。注：如仅一个靶病灶的最长径增大20%，而记录到的所有靶病灶的最长径之和增大未达20%，则不应评价为“PD”。肿瘤疗效评价非靶病灶 完全缓解(CR)非靶病灶消失，肿瘤标记物正常。未达完全缓解(PR)/稳定（SD）非靶病灶减少，但一个或多个非靶病灶存在；和/或肿瘤标记物高于正常；如病灶减少、但肿瘤标记物不正常，可判断为SD。疾病进展(PD)出现一个或多个新病灶和/或非靶病灶明显进展。总体疗效评价(Overall Response)评价依据：根据靶病灶、非靶病灶的变化情况和有无出现新病灶来判定。靶病灶 非靶病灶 新病灶 总体评价 CR CR No CR CR PR/SD No PR PR non-PD No PR SD non-PD No SD PD any Yes/No PD any PD Yes/No PD any any Yes PD 疗效的确认:(Confirmation Of Response)在首要指标为有效率的临床试验中尤其重要 评价为CR或PR的患者必须在至少4周后重复评价确认 评价为SD的患者应在方案规定的间隔时间后重复评价确认(一般不低于6-8 周)肿瘤疗效评价“最佳疗效”（Best Overall Response）最佳疗效 最佳总疗效是指从治疗开始直至疾病进展复发时所记录到的最小测量值(以记录到的最小测量值作为确认疾病进展的参考值)，是经确认的最佳疗效。与生存相关的疗效指标 总缓解期（Duration of overall response)：从第一次出现CR或PR，到第一次诊断PD或复发的时间 稳定持续时间 从治疗开始到评价为疾病进展的时间 肿瘤进展时间（TTP）从治疗开始到肿瘤出现进展之间的时间 无进展生存时间（PFS）从入组开始到肿瘤进展或死亡之间的时间 RECIST 1.1 2009年，RECIST修订版首次公布。与RECIST 1.0版一样，RECIST修订版也运用基于肿瘤负荷的解剖成像技术进行疗效评估，故被称作1.1版，而不是2.0版。RECIST 1.1 发表于2009年欧洲癌症杂志 RECIST 1.1更新之处 RECIST 1.1版具有循证性，以文献为基础，采用了欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）实体瘤临床试验数据库中6500例患者、18000多处靶病灶的检验数据，主要针对靶病灶的数目、疗效确认的必要性及淋巴结的测量等方面作了更新。可测量靶病灶数目的更新 在RECIST 1.1版中，用于判断疗效的可测量靶病灶数目从最多10个、每个器官5个改为最多5个、每个器官2个。疾病进展定义（一）可测量病灶：根据RECIST 1.1版，PD的定义为原靶病灶长径总和增加20%及其绝对值增加5mm，出现新病变也视为PD。疾病进展定义（二）不可测量病灶：可以采用一种有用的模拟测试，以确定基于不可测量病灶的总肿瘤负荷增加量是否相当于符合PD标准的可测量病灶的增幅（肿瘤负荷增加73%等于可测量病灶长径总和增加20%）。例如，胸膜渗出从少量增加到大量，癌性淋巴管炎从局部进展为弥漫，或根据临床试验方案足以要求改变治疗方法。新影像学技术价值（一）RECIST 1.1版指出，疗效评价时若要在肿瘤解剖体积测量的基础上增加功能评估尚待积累大量数据。功能评估可补充用于新病灶评价。CT是目前RECIST中最常用的疗效评估手段和重复性较好的解剖学成像技术，进行胸、腹、盆腔扫描时应遍及所有的感兴趣解剖范围。新影像学技术价值（二）目前氟脱氧葡萄糖正电子发射体层摄影（FDG-PET）等功能成像技术得到了很大的发展，但仍无法完全代替解剖成像技术用于评估疗效。尽管FDG-PET被越来越多地应用于临床分期和残留病灶检测，但将其加入肿瘤解剖体积测量评估疗效尚缺乏数据支持。有病理意义淋巴结疗效评估 RECIST 1.1版将短径10 mm的淋巴结视为正常淋巴结而不给予记录和随访。短径10 mm和15 mm的淋巴结被视为有病理意义的不可测量非靶病灶。CT扫描中短径15 mm的淋巴结可作为有病理意义的可测量靶病灶，疗效评估时靶病灶总数目可将其包括进去。疗效确认的必要性 对于以ORR为主要研究终点的临床研究，必须进行疗效确认。但以总生存（OS）为主要研究终点的随机对照期临床研究不再需要疗效确认。谢谢！谢谢！