射血分数正常心衰诊治的专家共识解读.ppt

射血分数正常心力衰竭诊治的专家共识 2010第二届中国心力衰竭论坛 大连 解读：许其倓 近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法，改用HF with Normal(Preserved)left ventricular Ejection Fraction。简称HFNEF 或HFPEF 即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（HFREF）提纲 流行病学流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗 流行病学 2004年，国内统计，HFPEF占住院心衰的34.1%；同期国外资料为4071%（平均56%）。最近两个大型试验的资料表明：HFREF死亡率在2032%；HFPEF死亡率在2229%；两组再住院率无显著差异 过去过去20年，对年，对HFREF的生存率明显提高，的生存率明显提高，而而HFPEF驻步不前驻步不前 易患疾病和人群 老年女性半数女性心衰是HFPEF；男性仅1/3（Cleland JC,et al；Eur Heart J,2003）高血压 糖尿病 左室肥厚 冠心病 房颤 限制型心肌病 流行病学 临床表现临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFP EF的诊断 治疗 临床表现 肺淤血、气短 是HFPEF最早表现，但特异性和阳性预测值低（均 80%）,但出现率低于HFREF 在HFPEF患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动耐量（如6MWD，或测运动峰值氧耗量）来判断！流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗 如何定义正常或轻度收缩功能异常 在心衰患者，在心衰患者，LVEF呈单峰分布，确立正常呈单峰分布，确立正常界值较困难！界值较困难！NHLBI FHS采用LVEF 50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；2006年，美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见：45%54%为轻度异常；2007年我国CHF指南界定LVEF 45%；本共识本共识 采用45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量左室容量 指标 HFPEF LVEF 45%LVEDVI 97 ml/m2 LVESVI 16mmHg,或mPWP 12mmHg；或 左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dv）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数r 48ms；或 舒张期左室硬度指数（）0.27 2009ACC/AHA心衰指南指出 UCG是心衰最有用的诊断工具！能定量回答三个关键问题：EF是否降低？是否降低？左室结构是否异常？左室结构是否异常？是否存在能够解释临床表现的其他心脏结是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？构异常？要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估和作为评定疗效的参照 组织多普勒心超：E/A比值优于血流多普勒E/A比值 E/E（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长速度）15 代表左室充盈代表左室充盈压增加，可确定压增加，可确定；8代表正常或降低；血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流E峰和A峰比值判断：E/A 2，提示左室限制型充盈异常；E/A 1,2，假正常化，在中度舒张功能受损时常见。因此，目前不能以此作出正确诊断！因此，目前不能以此作出正确诊断！血流多普勒心超仅当 E/E 在815，或BNP升高者采用：可测E/A 50岁）伴DT 280ms；或Ard Ad（左心房收缩期逆向肺静脉血流持续时间与二尖瓣A波血流时间的差值）30ms 左房容积和内径测量：LAVI反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；40 ml/m2，可诊断；如47mm 作为 LAVI的替代指标 左室室壁重量指数（LVWMI）：当上述标准异常时，LVWMI 122 g/m2(F)、149g/m2(M)，可佐证 脑钠肽：当LVEF 45%，NT-proBNP 120pg/ml或BNP100pg/ml,可以排除；诊断分界值：NT-proBNP220pg/ml,或BNP200pg/ml。但需结合其他无创指标诊断。房颤：HFPEF者有3040%发生 2007年中国心衰指南指出 大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP 400ng/l；如1200 ng/l；敏感性85%，特异性88%如45%,LVEDVI 12mmHg；或LVEDVI 16mmHg；或r 值 48ms；或值 0.27 确诊标准 符合诊断流程中第一、二步证据；有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：E/E 15；或 E/E 815，伴NTproBNP或BNP升高超过界值；或 E/E 815，伴E/A 280ms；或伴Ard-Ad 30ms；或伴LAVI40ml/m2 或LAD 47mm 有创检查：LVEDP 16或mPWP 12mmHg或 r 48ms 或 0.27 可能诊断（probable diagnosis）适用于无TDI和测 BNP条件单位 有第一、二条；具备以下一条标准可作出可能诊断：50岁者，E/A 280ms；Ard-Ad 30ms；LAD 47mm；LVWMI,男149 g/m2,女122 g/m2；AF 排除HFPEF的标准 无心衰症状和体征；有心瓣膜病 或心包病；血NTproBNP或BNP分别120或100pg/ml LVEF 45%；LVEDVI 76ml/m2；LAVI 29ml/m2 无AF；LVWMI男116g/m2；女96g/m2；E/E 8 流行病学 临床表现 如何定义正常或轻度收缩功能异常 评估舒张功能的指标 HFPEF的诊断 治疗治疗 心脏解剖生理基础 胚胎第一生心区左心室、心房；胚胎第二生心区右心室、流出道、主动脉和肺动脉；阻力区别：左心动脉70%、毛细血管20%、静脉10%；右心动脉40%、毛细血管20%、静脉40%；做功区别：右心重量是左心的1/6，后负荷为体循环的1/10，仅占总心脏做功的1/4 压力泵左心 左室壁厚，B-myosin heavy chain表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受性差，当快速容量增加10%，LVEDP明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受！左心功能不全的处理重点降低前负荷降低前负荷 容量泵右心 室壁薄，a-肌球蛋白重链肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！对前负荷的耐受性好 CVP-420 mmHg；对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的1/10！右心功能不全时，重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！如：提高氧分压、降低P CO2、及时改善肺内分流、控制肺部感染，等 治疗 积极控制和纠治基本病因和促发的因素；积极控压，使SBP 130,DBP80mmHg（,A）控制房颤：慢性房颤以控率为主，B1-B优选（，C）房颤转律而维持窦性，可能有益（b，C)利尿剂应用减轻郁血症状，注意前负荷和血压勿过低（，C）冠心病者，争取血运重建治疗（a,C）使用ACEI/ARB,CCB，起控压作用，对缓解症状可能有助（b，C)不推荐使用洋地黄缓解心衰症状（，C)谢谢听课谢谢听课