子宫内膜癌病例讨论.ppt

子宫内膜癌病例讨论子宫内膜癌病例讨论 祝亚平 上海交通大学附属上海市第一人民医院 病例一 患者，女，42岁，2010年2月因尿频，发现盆腔肿块2月入院。术前检查：血肿瘤标志物：CA125 25.77 u/L,CA199 36.37 u/L,CEA 3.02 ug/L,AFP 2.4 ug/L。经阴道超声检查：右侧盆腔囊实性包块，大小5 厘米6厘米 手术：2010年2月26日手术，子宫内膜癌突破子宫全层，于子宫前壁下端形成4厘米5厘米大小肿瘤，压迫并浸润膀胱浆膜；双侧附件大小正常;子宫直肠窝肿瘤，直径4.5厘米,浸润直肠与乙状结肠。行全子宫双侧附件部分大网膜部分直肠乙状结肠切除。未行淋巴结清扫。病理:子宫内膜腺鳞癌，浸润子宫全层至浆膜外，脉管内见癌拴；直肠乙状结肠转移性腺鳞癌，浸润肠壁浆膜至粘膜固有层，脉管内见癌拴，肿瘤周围淋巴结有转移（1/10），大网膜内查见癌累及。子宫颈及双侧输卵管卵巢未见癌浸润。免疫组化：ER（）,PR（）。诊断：子宫内膜癌期。问题 手术范围是否足够？后续治疗方案？化疗？放疗？化疗-放疗-化疗？化疗-放疗？放疗-化疗？TC方案化疗一疗程 泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC 5,d2 术后40天开始盆腔外照射治疗，剂量4800cGy TC方案静脉化疗7疗程，每3周一疗程 泰素135mg/M2，d1,卡铂AUC 5,d2 2010年7月30日全身PET/CT检查未见异常 2010年9月化疗结束 2011年一月起右下腹痛，外院盆腔CT检查未发现异常 2011年3月PET/CT检查：右侧髂血管旁多发淋巴结肿大并融合，葡萄糖代谢增高，考虑转移；右肺多发小结节，转移可能大；右侧输尿管狭窄，肾脏轻度积水。腹部平 片检查提示小肠不完全梗阻。3.5个月 7个月 化疗8疗程 诊断：子宫内膜癌复发，盆腔淋巴结转移，肺转移，小肠不全梗阻 手 术 后 治 疗 复发的治疗方案？复发后的治疗 保守治疗与支持治疗后肠梗阻缓解 2011年3月到5月LPDNedaplatin 化疗3疗程 LPD 40mg,d1，Nedaplatin 100mg,d1,q3w 骨髓抑制-度，血白细胞最低1.7109/L,血小板血最低63109/L，血红蛋白最低9.1g/L。化疗后肠梗阻症状好转2个月，但是其后又出现不完全肠梗 阻，PET/CT复查显示盆腔淋巴结增大，肺部病灶稳定。进一步评估与治疗？手术？放疗？内分泌治疗？姑息？诊断：子宫内膜癌期术后、放疗后复发 盆腔淋巴结转移，肺转移 小肠不完全梗阻（癌性可能）治疗：化疗 Gemcitabine1000mg/M2,d1,d8 CDDP 35mg/M2,d1,d3#手术？评估与治疗 Brown et al:#期试验，21例-期，复发内膜癌 CR 10%,PR 40%,RR50%Cancer 2010;116:49739 讨 论 子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值 早期子宫内膜癌手术 病灶局限 于子宫 全子宫双附件 细胞学 盆腔及腹主动脉淋巴结切除 晚期子宫内膜癌的手术治疗 怀疑子宫 外转移，内膜样癌 按早期分期手术 腹腔内 子宫外盆腔 腹腔外、肝 缺辅助检查 完全分期手术者 化疗 全子宫双附件 细胞学检查 灭减术 盆腔及腹主动 脉淋巴切除 放疗 腔内 化疗 手术 姑息性全子宫 双附件 化疗 放疗 激素 影像学检查 了解肿瘤范围 与卵巢癌相似 晚期内膜癌行减灭术 讨 论 子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值 期子宫内膜癌术后辅助治疗 完全分期 期期 A B 无 高危 观察 观察或阴道放疗 观察 或 阴道放疗 及或盆腔放疗 及或盆腔放疗 观察或阴道放疗 观察观察或阴道放疗 及或盆腔放疗 观察或盆腔放疗 及或阴道放疗 加或不加化疗 无 高危 有 高危 有 高危 观察 观察 观察观察 均适用 放疗与化疗的价值有争议 或阴道放疗 及或盆腔放疗 观察/a期子宫内膜癌的治疗 完全分期 期 完全分期 a期 化疗肿瘤区放疗 或：盆腔放疗 阴道放疗 化疗 盆腔放疗 阴道放疗 阴道放疗 及或盆腔放疗 TDR 化疗 或 盆腔放疗 阴道放疗 子宫内膜癌复发风险分类 SB Dewdney，DG Mutch.Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer.Womens Health(2010)6(5),695704 中危患者中危患者（肿瘤局限于子宫或子宫颈微灶浸润，但是具有复发高危因素：外1/3肌层浸润、G2,G3、脉管样间隙浸润）的术后辅助治疗最具争议的术后辅助治疗最具争议 肉眼宫颈浸润、-期、浆乳癌，透明细胞癌 低危 中危 中高危 高危 中危子宫内膜癌术后辅助放疗的疗效 SB Dewdney，DG Mutch.Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer.Womens Health(2010)6(5),695704 1980 2000 2004 2009 2010 中危患者术后放疗并不改善生存率 减少5年复发率 子宫内膜癌放疗指证 SB Dewdney，DG Mutch.Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer.Womens Health(2010)6(5),695704 低危患者不建议放疗低危患者不建议放疗 中危患者放疗减少局部复发，尚不改善生存率中危患者放疗减少局部复发，尚不改善生存率 阴道放疗效果与全盆腔放疗相似阴道放疗效果与全盆腔放疗相似 高危患者化疗与放疗均有益高危患者化疗与放疗均有益 晚期患者应化疗，加放疗有益晚期患者应化疗，加放疗有益 不能手术者，可采用放疗不能手术者，可采用放疗 讨 论 子宫内膜癌的手术治疗范围 子宫内膜癌放疗的价值 子宫内膜癌化疗的价值 子宫内膜癌(浆乳/透明细胞/癌肉瘤)的治疗 按卵巢 上皮性癌手术 A无肌层浸润 A有肌层浸润 期 -期 满意灭减-期 不满意灭减 观察或 化疗或 肿瘤区放疗 化疗肿瘤区放疗 或全腹放疗 阴道放疗 化疗 刮宫病理：浆乳癌 或透明细胞癌 或癌肉瘤 分期手术后 化化 疗疗 b-期子宫内膜癌的治疗 b-期 子 宫 内 膜 癌 化疗 及或 肿瘤区放疗 化疗 及或 肿瘤区放疗 化疗 放疗 复发/转移/高危子宫内膜癌的系统治疗 强 烈 推 荐 参 加 临 床 试 验 联合化疗优于单药 疗效不满意 子宫内膜癌常用化疗药物及其疗效 -单药一线化疗的疗效 Fleming GF.Systematic chemotherapy for uterine carcinoma:Metastatic and adjuvant.J Chin Oncol 2007;25:2983-2990 子宫内膜癌联合化疗-晚期、复发子宫内膜癌阿霉素联合顺铂与单药顺铂化疗 期临床试验（GOG107）阿霉素60mg/m2顺铂50mg/m2 顺铂50mg/m2，复发内膜癌 每3周一疗程 J Clin Oncol 2004，22:3902-3908.阿霉素联合顺铂：提高RR与PFS 尚不改善总生存率 晚期（、期）或复发子宫内膜化疗 -阿霉素联合顺铂与阿霉素联合24小时泰素 及粒细胞刺激因子疗效比较（GOG 期试验）AP:阿霉素 60 mg/m2 顺铂50mg/m2 TP:阿霉素 50 mg/m2 泰素150mg/m2 G-CSF 5ug/kg 每3周一疗程 两方案疗效相似，副作用有不同 Annals of Oncology 15:11731178,2004 子宫内膜癌联合化疗 -晚期、复发子宫内膜癌AP与TAP化疗 期临 床试验（GOG122）AP:阿霉素60mg/m2 顺铂50mk/m2 TAP:阿霉素45mg/m2 顺铂50mk/m2 泰素160mk/m2 每3周一次，TAP化疗与AP方案相比：有效率、无进展生存时间、总生存率明细提高 但是外周神经毒性也明显增加 可用于高危患者 J Clin Oncol 2004，22:2159-2166 子宫内膜癌二线化疗疗效 McMeekin et al.Phase II trial of ixabepilone as second-line treatment in advanced endometrial cancer:Gynecologic Oncology Group trial 129-P.J Clin Oncol 2009;27:3104 3108 复发患者化疗疗效令人失望！晚期子宫内膜癌术后辅助放化疗的疗效 多中心回顾性临床研究,1997-2003 子宫内膜癌术后109例，-期（FIGO1988）结果：化疗-放疗-化疗方案明显优于其他方案 治疗方案 3-Y-s OS(%)3-Y-S PFS(%)化疗-放疗-化疗 88 69 （41%）放疗-化疗 54 47 （17%）化疗-放疗 57 52 （42%）Secord AA,et al.:A multicenter evaluation of sequential multimodality therapy and clinical outcome for the treatment of advanced endometrial cancer.Gynecol.Oncol.114,442447(2009).子宫内膜癌仍在进行中的临床试验 SB Dewdney，DG Mutch.Evidence-based review of the utility of radiation therapy in the treatment of endometrial cancer.Womens Health(2010)6(5),695704 子宫内膜癌治疗近年的主要改进 更多应用微创手术 更多施行盆腔与腹主动脉旁淋巴结清扫分期 更倾向于对腹腔转移灶行灭减术 更关注肿瘤分化、子宫肌层浸润深度、脉管样间隙浸润、子宫颈累及 盆腔放射治疗采用越来越少或用阴道腔内放疗替代 最重要的变化是化疗的地位提高：既往化疗用于复发或晚期，现在开始用于早期高危患者的一线化疗 Moxley,Mcmeekin.The Oncologist 2010;15:10261033 如何克服化疗耐药是亟待解决的问题 MDR-1 Point mutations Over expression of tubulin subtypes (-tubulin)Inhibition of apoptosis (Fas/Bcl-2/P53/PI3K)谢谢 谢！谢！祝各位专家、同仁周末愉快！祝各位专家、同仁周末愉快！上海市第一人民医院