婴幼儿胃食管反流病.ppt

2015年NICE 最新指南：儿童胃食管反流病 NICE（英国国家卫生与临床优化研究机构）班瑜 2015年2月 胃食管反流是一种正常的生理现象，但是当其可致严重症状而需治疗或引起并发症时则称为胃食管反流病（GORD）。在婴幼儿和儿童中，由于存在各种潜在症状且缺乏简单可靠、能广泛使用的诊断性检测方法，故难以鉴别生理性胃食管反流和病理性胃食管反流病，这会导致极 大的临床实践差异。该病可影响儿童，包括早产和足月新生儿、健康婴幼儿和儿童及确定有明确危险因素的患儿，如膈疝修补术后、其他先天性畸形、严重的神经系统功能障碍；有明确危险因素可能存在复杂合并症的儿童。近期 BMJ 杂志发布了 NICE（英国国家卫生与临床优化研究机构）最新指南，详细阐述了婴幼儿、儿童和青少年胃食管反流病的识别、诊断和管理。一、胃食管反流病的诊断与检查 1.进食后引起的反流是一种常见且正常的现象：由胃食管反流引起，是婴幼儿期一种正常的生理过程；通常不需要任何检查或治疗；通过给予父母和看护人员一些建议与鼓励即可控制症状。（基于来自观察性研究的高、中、低级别证据以及指南制定工作组的经验和意见）2.需要注意的是，在少部分婴幼儿中，胃食管反流可能与易激惹有关，或可导致某些明显并发症并需要临床干预，这被称为胃食管反流病。3.胃食管反流的建议以及健康婴幼儿出现进食后反流时给与父母和看护人员安慰：该症状很常见（至少发生于 40%的婴幼儿）；通常在婴幼儿出生后 8 周内出现；可能会频繁出现症状（受该症状影响的儿童中约有 5%患儿发生的频率6 次/天）；症状通常随着时间而缓解（受该症状影响的孩子中有 90%会在 1 岁前缓解）；通常不需要进一步的检查或者治疗。一、胃食管反流病的诊断与检查 4.安慰父母和看护人员时，建议他们：如果出现以下任何情况，需要带着孩子复诊：反流变成持续性喷射状呕吐；呕吐物含有胆汁（绿色或者黄绿色）或者呕血（呕吐物中带血）；有新症状出现，如明显的易激惹症状、喂养困难或生长发育迟缓；出生一年后仍然出现持续频繁的反流症状。5.在呕吐或者反流的婴幼儿、儿童和青少年中，注意观察 “红旗”症候群（red flag）症状，这可能提示除胃食管反流外的 一些功能紊乱疾病。通过临床 判断进一步检查或者会诊。一、胃食管反流病的诊断与检查 6.如果婴幼儿或者儿童没有出现明显的反流症状而仅呈现以下其中之一时，无需定期检查或者治疗：无法解释的喂养困难（如拒食，恶心，或窒息）；易激惹；生长发育迟缓；慢性咳嗽；声嘶；肺炎发生。7.在婴幼儿、儿童和青少年中，辨别胃食管反流可能存在的并发症：反流性食管炎；反复发作的吸入性肺炎；频繁发作的中耳炎（如 6 个月内发生 3 次以上）；在神经功能障碍特别是脑瘫患儿中出现牙蚀症。8.在儿童和青少年中，辨别胃食管反流可能表现的症状：烧心；胸骨后疼痛；上腹部疼痛。9.需注意胃食管反流在哮喘儿童和青少年中更常见，但是尚无证据证明胃食管反流能引起或加重哮喘。一、胃食管反流病的诊断与检查 10.需要注意的是，某些非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏反应与 GORD 症状类似，特别是在有遗传性过敏症状、体征或者家族史（或者联合出现）的婴幼儿中。如果怀疑非-IgE 介导的牛奶蛋白过敏反应，请参考 NICE 儿童和青少年食物过敏指南。11.当决定是否进行检查或者治疗时，请考虑以下导致 GORD 患病率增加的因素：早产；亲代病史中存在烧心或者反酸；肥胖；食管裂孔疝；先天性膈疝病史（修补术后）；先天性食管闭锁病史（修补术后）；神经功能障碍。12.对于肥胖并且伴有烧心或者反酸症状的儿童和青少年，建议他们和他们的父母以及看护人员减肥，对改善症状或有帮助。一、胃食管反流病的诊断与检查 13.出现持续性背部反弓或者表现为 Sandifer 综合征（颈部过伸与旋转而出现节段性斜颈）的婴幼儿和儿童，需要进行专家评估。14.胃食管反流罕见引起呼吸暂停多次发作或者明显的危及生命的事件发生，但是如果在普通儿科评估后认为胃食管反流是引起以上两种情况的可疑因素，需要考虑转诊至专家门诊进一步检查。15.婴幼儿或儿童无需行上消化道造影来诊断 GORD 或者评估 GORD 的严重程度。上消化道造影可用于原因不明的胆汁性呕吐（尤其是婴幼儿）或者吞咽困难。16.对于年龄2 个月的婴儿，若出现呕吐进行性加重或张力性呕吐时，需要当日安排专科医院行急诊评估，以确定可能存在的肥厚性幽门狭窄。17.胃食管反流的婴幼儿若有以下表现，需要检查尿路感染的可能性：生长发育迟缓；迟发性反流（出生 8 周以后）反流频繁发作和易激惹。二、胃食管反流与 GORD 的初步处理 1.睡眠中的婴幼儿不宜使用体位疗法，与 NHS 建议一致。婴幼儿睡眠时应采用仰卧位。2.母乳喂养的婴幼儿若出现频繁反流症状且易激惹时：确保有人获取专门的知识和训练以评估母乳喂养情况；母乳喂养评估和建议之后仍然出现持续的易激惹，可考虑试验性使用藻酸盐 1-2 周。若药物治疗有效，停止使用，并观察停药后的恢复情况。二、胃食管反流与 GORD 的初步处理 3.配方奶喂养的婴幼儿若出现频繁反流症状且易激惹时，可使用以下阶梯疗法。回顾喂养史：如果婴幼儿体重超重，则减少喂养总奶量；少量多餐喂养（保证合适的每日需要总量），直至喂养的足够少量而频繁；喂养稠厚食物（如：富含大米淀粉、玉米淀粉、豆角胶、卡罗布胶）；若阶梯疗法无效，停止稠厚食物喂养，试验性使用藻酸盐 1-2 周。若药物治疗有效，停止使用，并观察停药后的恢复情况。三、胃食管反流病的药物疗法 1.婴幼儿和儿童的明显胃食管反流作为孤立症状存在时，不使用抑酸剂，如质子泵抑制剂（PPIs）或组胺 H2 受体拮抗剂。2.无法清楚描述症状的患儿（如婴幼儿和年龄较小的儿童，神经功能障碍所致交流沟通困难的患儿），出现明显的胃食管反流症状且合并以下一项或多项情况时，可考虑给予 4 周的质子泵抑制剂（PPIs）或组胺 H2 受体拮抗剂治疗：无法解释的喂养困难（如拒食，恶心，或窒息）；易激惹；生长发育迟缓。3.儿童和青少年出现持续烧心、胸骨后疼痛或上腹痛时，可考虑使用 4 周的质子泵抑制剂治疗。三、胃食管反流病的药物疗法 4.使用质子泵抑制剂（PPIs）或组胺 H2 受体拮抗剂治疗达 4 周时评估疗效，若出现以下情况可考虑进一步专家评估或者内镜检查：症状无缓解；停药后复发。5.选择质子泵抑制剂（PPIs）还是组胺 H2 受体拮抗剂，需考虑：药物适用年龄；父母（或看护人员）、儿童、青少年的偏好；当地治疗所花费用。6.经内镜确诊的婴幼儿、儿童或青少年反流性食管炎可使用质子泵抑制剂（PPIs）或组胺 H2 受体拮抗剂治疗，考虑重复行内镜检查是必须的，以指导下一步治疗方案。7.没有专家医师的指导意见，不使用甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素治疗胃食管反流或 GORD。需考虑这些药物可能发生的副作用。四、胃食管反流病的手术治疗 1.婴幼儿、儿童或青少年严重难治性 GORD 出现以下情况时可考虑胃底折叠术治疗：药物治疗无效，或成分喂养治疗 GORD 不现实如，长期、持续、稠厚的肠内营养方式。2.关于肠内营养和手术治疗的更多推荐可以才参考下面的信息附录2 小儿胃食管反流病诊断治疗方案（试行）中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华医学会儿科学分会消化学中华医学会儿科学分会消化学组组 胃食管反流(gastroesophageal reflux,GER)是指胃内容物反流到食管,甚至口咽部,分为功能性GER 和病理性GER （1）功能性GER:常见于6月龄以下婴儿,表现溢乳为主,多发生在餐后,睡眠时较少发生,生长发育不受影响,随年龄增长症状减轻,通常不需治疗。（2）病理性GER:反流频发,且持续时间长,多发生于卧位、睡眠及空腹时。如有十二指肠内容物反流到食管称十二指肠胃食管反流(DGER)。胃食管反流病(GERD)是指反流引起的具有一系列食管内、外症状和(或)并发症的临床症候群,需评估和治疗。一、一、GERD分类分类 根据胃镜下食管黏膜表现分为3类:非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和Barrett食管(BE)。二、二、GERD诊断诊断 (一一)诊断依据诊断依据 1.具有GERD 的临床表现:反复呕吐、溢乳、反酸、嗳气、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、呕血、黑便、声音嘶哑等症状;哮喘、反复肺炎、窒息、生长发育不良等并发症。2.24 h食管pH值监测:Boix-Ochoa综合评分 11.99和酸反流指数 4%者诊断为病理性GER,不符合者均为阴性。3.24 h食管胆汁反流监测(Bilitec-2000):食管胆红素值 0.14提示有胆汁反流,是诊断DGER的客观证据。4.胃镜检查:RE的内镜诊断及分级标准为:0级:食管黏膜无异常,即为NERD(可有组织学改变);级:食管黏膜点状或条状发红、糜烂、无融合现象;级:食管黏膜有条状发红、糜烂,并有融合但小于周径的2/3;级:食管黏膜病变广泛发红,糜烂融合呈全周性或有溃疡。二、二、GERD诊断诊断 5.食管黏膜组织活检：（1）RE的病理特点：1.食管鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，其厚度超过上皮厚度的15；2.黏膜固有层乳头延伸进入上皮，达上皮厚度的2/3；浅表乳头层血管扩张；3.上皮层内中性粒细胞和嗜酸细胞浸润，或有较多的淋巴细胞浸润。如观察10个高倍视野，平均每个视野嗜酸细胞大于7个提示嗜酸细胞性食管炎；4.黏膜糜烂或溃疡形成，炎症细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化。（2）Barrett食管：食管鳞状上皮由腺上皮取代，出现杯状细胞的肠上皮化生。6.其他检查：（1）上消化道钡餐造影：5min内有3次以上钡剂反流至食管提示有反流。同时可排除食管裂孔疝、贲门失弛缓症、胃扭转等疾病。（2）胃食管同位素闪烁扫描：胃食管反流指数（RI）3.5%.(二二)诊断标准诊断标准 1.具有GERD的临床表现。2.24h食管pH值和（或）胆红素值监测阳性。3.胃镜下食管黏膜无损伤诊断为NERD，有损伤诊断为RE。三、三、GERD治疗治疗 治疗目的：缓解症状，改善生活质量，防治并发症。1.一般治疗：（1）体位治疗：将床头抬高1530度，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位。（2）饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度，少量多餐，睡前避免进食。低脂、低糖饮食，避免过饱。肥胖患儿应控制体重。三、三、GERD治疗治疗 2.药物治疗（注意药物适用年龄及不良反应）：（1）抑酸剂：疗程812周，推荐降阶“step-down”方案，先用质子泵抑制剂（PPI）1.0mg/(kg.d)4周，有效者减量至0.5mg/(kg.d)或用组胺受体阻滞（H2RA）维持48周，必要时可延长至6个月以上。无效者可适当增加PPI剂量或延长用药时间，或改用其他PPI。1）PPI：奥美拉唑（omeprazole）,0.51.0mg/(kg.d)，早餐前半小时顿服。2）H2RA：雷尼替丁（ranitidine）46mg/(kg.d)(每日最大剂量300 mg)；西米替丁（cimetidine）1030 mg/(kg.d)(每日最大剂量800 mg，婴幼儿单次剂量不超过300 mg)；法莫替丁（famotidine）0.60.8 mg/(kg.d)(每日最大剂量40mg)，分2次，q12h或睡前1次服用。（2）促动力剂：疗程4周。多潘立酮（domperidone），每次0.20.3 mg/kg，每日3次，饭前1530min服用。（3）黏膜保护剂：疗程48周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。三、三、GERD治疗治疗 3.手术治疗：适应证：（1）反流症状严重，合并食管狭窄、溃疡、出血，或严重影响生长发育；（2）有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血；（3）与反流有关的呼吸道疾病反复发作，如吸入性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息。注：由于国内小儿GERD的研究起步较晚，本方案大多参照成人和国外儿科资料，目的是为儿科大夫在诊治GERD时提供依据。该方案的进一步完善有赖于全国小儿消化专业的同道们积极开展多中心的协作研究。谢谢！