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急诊外科或创伤骨科教学查房.pptx
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急诊 外科 创伤 骨科 教学 查房
教教 学学 查查 房房 急诊教研室急诊教研室 Company Logo Contents Abstract 1 Perioperative 2 Tibiofibular fracture 3 Take-home Message 4 Company Logo Abstract 主诉:摔伤致左小腿肿痛活动受限约摔伤致左小腿肿痛活动受限约1小时小时 现病史:患者入院前约患者入院前约1小小时下楼梯时摔伤,时下楼梯时摔伤,X线示左线示左胫腓骨骨折胫腓骨骨折。既往史:高血压病史,未规高血压病史,未规律服药控制。律服药控制。无其他阳性发现 Company Logo Abstract T36.50 P76次次/分分 R19次次/分分 Bp170/100mmHg 专科情况:左小腿畸形、肿胀明显,局部皮肤完整,皮肤专科情况:左小腿畸形、肿胀明显,局部皮肤完整,皮肤张力高,无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛,张力高,无张力性水疱。左小腿中下段、近端外侧压痛,局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢局部可触及骨擦感。左膝、踝关节活动功能受限。左下肢足背动脉搏动可扪及,末梢血运良足背动脉搏动可扪及,末梢血运良。PHI评分评分 0分。分。AIS评分评分 2分。分。Company Logo Auxiliary Examination 急诊急诊X线线 急诊急诊X线线 Company Logo Primary diagnosis 左胫腓骨骨折左胫腓骨骨折 诊断依据诊断依据 1.外伤病史明外伤病史明确确 2.查查体体 3.影像学检影像学检查查 Company Logo Antidiastole 1.合并全身重要脏器损伤合并全身重要脏器损伤 2.合并神经血管损伤合并神经血管损伤 Company Logo Perioperative-诊疗计划诊疗计划 1.骨科护理常规,骨科护理常规,II级护理,级护理,低盐低脂饮食。低盐低脂饮食。2.暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗,暂给予抬高患肢、冷敷、消肿止痛、抗凝等药物治疗,观察患肢血运、小腿肿胀情况,预防观察患肢血运、小腿肿胀情况,预防骨筋膜室综合征、下骨筋膜室综合征、下肢血栓形成肢血栓形成。3.完善相关辅助检查,做好术前准备。完善相关辅助检查,做好术前准备。4.及时与患者进行沟通,完成入院病情评估及时与患者进行沟通,完成入院病情评估。5.择期手术。择期手术。Company Logo Perioperative-术前准备术前准备 抗凝抗凝 低分子肝素低分子肝素钙钙 4250iu sc q12h 抬高患肢、加强患肢肌肉抬高患肢、加强患肢肌肉收缩锻炼等方法进行物理收缩锻炼等方法进行物理预防血栓预防血栓 消肿止痛对症处理消肿止痛对症处理 七叶皂苷钠七叶皂苷钠-消肿消肿 氟比洛芬酯氟比洛芬酯-止痛止痛 Company Logo 术前准备术前准备 胸片示心肺隔未见明显异常胸片示心肺隔未见明显异常 膝关节膝关节X线线左腓骨近端骨折左腓骨近端骨折 Company Logo 术前准备术前准备 术前三维术前三维CT 术前三维术前三维CT Company Logo 术前准备术前准备 心电图心电图 1、窦性心律、窦性心律 2、V1V4导联导联ST段抬高段抬高0.10.2mV,请结合临床,请结合临床 3、T波改变波改变 心脏彩超心脏彩超 左室充盈异常左室充盈异常 二尖瓣反流(轻度)二尖瓣反流(轻度)Company Logo 术前准备术前准备 血细胞计数分析:血细胞计数分析:白细胞白细胞:6.47*109/L;红细胞红细胞:5.11*1012/L;血红蛋白血红蛋白:176g/L;血血小板小板:151.00*109/L 凝血四项:凝血四项:凝血酶原时间凝血酶原时间:11.70S;活动度活动度:125%;纤纤维蛋白原维蛋白原:3.34g/L 全套生化全套生化 ALT:121U/L;AST:72U/L;钾钾:3.2mmol/L;钠钠:138mmol/L;肌酸激酶肌酸激酶:244U/L;肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶:16.4U/L;葡萄糖葡萄糖:4.7mmol/L Company Logo 科室会诊科室会诊 相关科室会诊相关科室会诊 请请心血管内科会诊,建议心血管内科会诊,建议完善肌钙蛋白、心肌酶谱,完善肌钙蛋白、心肌酶谱,复查心电图复查心电图,口,口服硝苯地服硝苯地平控释片降压。平控释片降压。复查相关指标复查相关指标 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白-I:0.0020ng/ml 心肌酶谱:心肌酶谱:ALT:137U/L;AST:92U/L;CK:233U/L;CK-MB:14.0U/L;K:3.6mmol/L;Na:138mmol/L;二氧化碳二氧化碳结合率结合率:25.4mmol/L Company Logo 科室会诊科室会诊 术前血管彩超术前血管彩超 左侧胫后静脉局部管腔血左侧胫后静脉局部管腔血栓形成栓形成 介入科会诊介入科会诊 给予低分子肝素抗凝治疗,给予低分子肝素抗凝治疗,建议行下腔静脉滤器置入建议行下腔静脉滤器置入术预防致死性肺动脉栓塞术预防致死性肺动脉栓塞 10:00-10:20局麻下行下局麻下行下腔静脉造影腔静脉造影+下腔静脉滤下腔静脉滤器置入术,手术顺利器置入术,手术顺利 Company Logo Perioperative-手手术术 骨骨折闭合复位内固定术折闭合复位内固定术 术后给与抗凝、活血化瘀等术后给与抗凝、活血化瘀等治疗治疗 Company Logo Perioperative-下一步治疗下一步治疗 康复锻炼康复锻炼 预防并发症预防并发症 Emergency management of tibiofibular fracture Company Logo 概 述 是最常见的严重骨骼损伤之一;是最常见的严重骨骼损伤之一;多见于青壮年,高能量损伤发病率上升;多见于青壮年,高能量损伤发病率上升;多见开放性骨折,同时合并严重的软组织损伤;多见开放性骨折,同时合并严重的软组织损伤;愈合缓慢,常常可引起永久性的后遗症;愈合缓慢,常常可引起永久性的后遗症;低能量损伤多见于扭伤及钝器打击;低能量损伤多见于扭伤及钝器打击;Company Logo 75%75%闭合、闭合、25%25%开放开放,53%,53%中度软组织损伤中度软组织损伤 Company Logo 解 剖 一、应用解剖一、应用解剖 胫骨干中上段横截面呈三角形,下胫骨干中上段横截面呈三角形,下1/31/3处横截面处横截面呈四方形。呈四方形。中下中下1/31/3交界处比较细,又是形态发交界处比较细,又是形态发生改变的部位,为骨折好发部位。生改变的部位,为骨折好发部位。胫骨前嵴向前、外侧弯曲,形成一个生理弧度。胫骨前嵴向前、外侧弯曲,形成一个生理弧度。Company Logo 胫骨前面及后面 骨折骨折好发好发部位部位 上上1/3 中中1/3 下下1/3 上上1/3 Company Logo 胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖,骨折时骨胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖,骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖 胫骨 腓骨 皮肤 Company Logo 腓总神经绕行于腓骨头下外侧,故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经 腓总神经行走示意图 Company Logo 二、病因病理 胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多,成人以胫腓骨干双骨折多见 病因 直接暴力:常见于车祸、重物打击、挤压或枪击伤等,暴力多由外侧或前外侧而来,多为粉碎或横断骨折,双骨骨折时骨折线通常在同一平面,常为开放性损伤,软组织损伤严重。病因病理 骨折线 Company Logo 间接暴力:多为扭转或传达暴力,如跌倒、高处坠落,多为螺旋或斜行骨折,胫骨中下1/3处为其形态学改变之处,是其应力集中区,易发生骨折,双骨骨折时骨折线腓骨高,软组织损伤较轻。骨折线 成人 Company Logo 急诊快速评估 院前评估处院前评估处置置 急诊评估处急诊评估处置置 C=Cardiac 心脏 R=Respiration 呼吸 A=Abdomen 腹部 S=Spine 脊柱 H=Head 头部 P=Pelvic 骨盆 L=Limb 肢体 A=Artery 动脉 N=Nerve 神经 从头到脚的检查从头到脚的检查“CRASHPLAN”Company Logo 明确外伤史明确外伤史 体格检查体格检查 X X线或者线或者CTCT检查检查 28 诊断依据 Company Logo 入院后评估 骨折类型AO 分型 Company Logo Company Logo 并并发发症症 腘A损伤(上1/3骨折)足背A、血运、局部肿胀 腓总神经损伤(腓骨颈骨折)垂足、足背感觉迟钝 骨筋膜室综合征(严重挤压伤骨折)肿胀、硬实、压痛,足趾被动牵拉痛 足背A搏动消失 创伤性休克 严重开放性骨折 入院后评估 并发症 Company Logo 1 1、开放性骨折、开放性骨折 2 2、闭合性骨折、闭合性骨折 治疗方法 Company Logo 开放性骨折 预防感染预防感染 皮肤软组织覆盖皮肤软组织覆盖 骨不愈合骨不愈合 功能锻炼功能锻炼 需要分期处理,经常需要数月时间需要分期处理,经常需要数月时间 Company Logo 清创时间 通常认为通常认为 66小时,越早越好小时,越早越好 早期使用抗生素很关键早期使用抗生素很关键 污染严重的伤口需要更及时的手术污染严重的伤口需要更及时的手术 Company Logo 软组织损伤的处理 仔细的清创仔细的清创 延长或者扩大伤口延长或者扩大伤口 清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、清除所有异物、坏死组织、游离碎骨块、脂肪组织、筋膜脂肪组织、筋膜 筋膜减张是经常需要做的筋膜减张是经常需要做的 Company Logo 减少感染风险 外固定 单边 vs 多边 临时 vs 永久 髓内钉 I度、II度开放 内固定 骨折固定 Company Logo 外支架优势 手术时间短 适宜多发伤患者 有利于处理皮肤软组织及骨筋膜室综合症 Company Logo 外支架疗效 95%愈合率 20%畸形愈合 骨折愈合前拆除连接杆导致复位丢失 固定针感染 Company Logo 闭合性骨折闭合性骨折 保守治疗 髓内钉 钢板 外固定 Company Logo 保守治疗适应证保守治疗适应证 轻度软组织损伤轻度软组织损伤 稳定骨折稳定骨折 5 内外翻 10 前后成角 1 cm 短缩 石膏或支具固定下可负重石膏或支具固定下可负重 定期随访定期随访 Company Logo 手术指征手术指征 不稳定骨折不稳定骨折 不能维持复位 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症 同侧腓骨骨折同侧腓骨骨折 患者不能忍受石膏固定患者不能忍受石膏固定 Company Logo 手术方法手术方法 髓内钉 钢板 外固定 Company Logo 髓内钉优势 更少的畸形愈合和短缩 早期负重 早期膝、踝关节锻炼 如果算上工作时间,比保守治疗更经济 Company Logo 钢板固定 4.5mm DCP 钢板固定 新型关节周围钢板可用于干骺端骨折 Company Logo 胫骨内侧钢板 间接复位 小切口置入胫骨内侧锁定钢板是一个新选择 Company Logo 钢板优势 可达到解剖复位 低能量损伤中97%的患者效果满意 Company Logo 钢板缺点 感染风险、软组织问题,尤其是高能量损伤 内固定失败率高于髓内钉 Company Logo Take-home Message 有多种治疗方法可选的常见骨折有多种治疗方法可选的常见骨折 闭合的稳定性骨折可选择石膏固定闭合的稳定性骨折可选择石膏固定 不稳定骨折常选择髓内钉治疗不稳定骨折常选择髓内钉治疗 开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损开放性骨折的疗效决定于软组织及神经血管损伤的严重程度伤的严重程度 Company Logo 讨问题1:什么情况下需要固定腓骨?Company Logo 问题 2:这个患者怎么治疗?Company Logo Company L

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