妊娠期急腹症.ppt

妊娠期急腹症妊娠期急腹症 疾病种类多疾病种类多 涉及到妇产科涉及到妇产科、外科外科、内科内科 妇产科妇产科 异位妊娠异位妊娠 侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破 子痫前期肝被膜下出血子痫前期肝被膜下出血 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂 妊娠合并子宫肌瘤红色变性妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转浆膜下肌瘤蒂扭转 体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂 妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转 孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂 异位妊娠异位妊娠 注意未次月经的询问注意未次月经的询问 注意检查妊娠试验注意检查妊娠试验 侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破 手术治疗手术治疗 血管介入治疗血管介入治疗 子痫前期肝被膜下出血子痫前期肝被膜下出血 子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护患者脏器的监护 妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂 妊娠合并子宫肌瘤红色变性妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂浆膜下肌瘤蒂扭转扭转 体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有目前临床上发现不明原因的胎盘早剥有增加的趋势增加的趋势。妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂 目前发达国家子宫破裂最常见的原因为目前发达国家子宫破裂最常见的原因为剖宫产术后瘢痕破裂剖宫产术后瘢痕破裂 我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩我国最常见的原因是梗阻性难产和宫缩剂应用不当剂应用不当 妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转 子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。时，可引起扭转。本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征与体征。突发性的下腹部剧痛突发性的下腹部剧痛 急性内出血症状急性内出血症状 腹部表现腹部表现 腹围大于妊娠月数，全腹有腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。心消失。子宫颈位置甚高子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高，阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。血性，这点在诊断上很重要。对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。之可能。虽然诊断困难，但平时若有印象，虽然诊断困难，但平时若有印象，特别特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意，可可作出初步诊断。作出初步诊断。即使不能准确诊断即使不能准确诊断，临床上发现有可疑临床上发现有可疑之处之处，适当缩短观察时间适当缩短观察时间，及时进行剖及时进行剖腹探查手术腹探查手术，对于子宫的复位保留也是对于子宫的复位保留也是有可能的有可能的。一经诊断一经诊断，应立即剖宫取胎应立即剖宫取胎。术前应有术前应有输血准备输血准备，有休克先治休克有休克先治休克，休克好转休克好转后再行手术后再行手术。若扭转时间不长若扭转时间不长，程度不程度不严重严重，及时手术及时手术，矫正子宫位置矫正子宫位置，子宫子宫及附件仍有保留可能及附件仍有保留可能。如时间过长如时间过长，宫宫壁血性浸润严重壁血性浸润严重，使子宫不能收缩使子宫不能收缩，则则应行子宫切除术应行子宫切除术。孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂 突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状 外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能壁静脉曲张可能 若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。剖腹探查。急诊剖腹探查急诊剖腹探查，术中仔细检查子宫术中仔细检查子宫、卵卵巢巢、阔韧带及肝阔韧带及肝、脾等脏器脾等脏器，以明确诊以明确诊断断。积极止血积极止血，挽救母婴生命挽救母婴生命。往往需往往需胎儿取出胎儿取出，子宫收缩后方能止血子宫收缩后方能止血。外科外科 妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并脾破裂妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎妊娠合并胆囊炎、胆石症胆石症 妊娠合并胃妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎 妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎 妊娠期右下腹痛或腹痛应想到妊娠合并妊娠期右下腹痛或腹痛应想到妊娠合并急性阑尾炎急性阑尾炎 处理原则：处理原则：诊断一旦成立诊断一旦成立，立即手术立即手术 高度疑诊时应剖腹探查高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗不主张保守治疗 注意切口位置注意切口位置 原则上处理原则上处理阑尾阑尾不同时行剖宫产术不同时行剖宫产术 有下列指征时可先行剖宫产术再行有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾阑尾 手术手术 手术中手术中阑尾阑尾 暴露困难暴露困难 阑尾阑尾 穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象子宫、胎盘已有感染征象 胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者 妊娠合并脾破裂妊娠合并脾破裂 妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻 妊娠合并胆囊炎妊娠合并胆囊炎、胆石症胆石症 妊娠合并胃妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔 妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎 概述概述 妊娠期中最危险的并发症之一妊娠期中最危险的并发症之一 多发生在妊娠末期及产后（多发生在妊娠末期及产后（80.7%）重症病例重症病例(SAP)占占35%。误诊率为。误诊率为8.6%。病死率病死率10.8%。SAP死亡率高死亡率高 新生儿及胎儿病死率新生儿及胎儿病死率22.8%病因病因 病因依次为：胆道疾病（病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂）和高脂血症（血症（39.8%）临床表现临床表现 与非孕期相同 突发性上腹剧痛，向后背放射 恶心、呕吐、发热、黄疸 上腹部压痛、肠蠕动减弱 临床表现临床表现 中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状娠期急性胰腺炎最重要的症状 妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能腺炎的可能 妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁不典型而恶心呕吐则较严重且频繁 临床资料临床资料 患者，女性，患者，女性，4O岁，因转移性右下腹痛岁，因转移性右下腹痛2l h以“急性阑尾炎”于以“急性阑尾炎”于2000年年9月月20日下午收住我日下午收住我院外科院外科,入院前入院前2 d因停经因停经50 d在我院妇产科诊断在我院妇产科诊断为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发现腹胀明显，移动性浊音现腹胀明显，移动性浊音(十十)，经腹穿刺抽出淡，经腹穿刺抽出淡红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台探查。术中见腹腔内探查。术中见腹腔内500 ml淡红色液体，右侧后淡红色液体，右侧后腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶为为780 Ul，尿淀粉酶，尿淀粉酶1 780 Ul_。CT提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀粉酶粉酶 3 000 U/l，诊断明确。给予抑酶、，诊断明确。给予抑酶、消炎、腹腔灌注及对症支持治疗消炎、腹腔灌注及对症支持治疗1个月后个月后复查复查B超提示宫内胚胎已停止发育，及时超提示宫内胚胎已停止发育，及时行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。本例为妊娠本例为妊娠7周加周加d，误诊原因：，误诊原因：）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性胰腺炎所特有的恶心胰腺炎所特有的恶心、呕吐症状、呕吐症状 ）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增高而误诊为“急性阑尾炎”。高而误诊为“急性阑尾炎”。）血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床表现之一，表现之一，但患者早孕，不能完全排除但患者早孕，不能完全排除宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位妊娠破裂”。妊娠破裂”。诊断诊断 与非孕期相同，但比之困难与非孕期相同，但比之困难 临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆 居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型包块的体征可不典型 诊断诊断 检查检查 A 血清胰淀粉酶血清胰淀粉酶200U/L200U/L（正常（正常1717115U/L115U/L）尿尿胰淀粉酶胰淀粉酶300U/L,WBC300U/L,WBC达达121210109 9/L/L B B B B超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声带。带。C C 血清脂肪酶血清脂肪酶 D D 产后可做产后可做CTCT、X X线线 诊断诊断 注意事项注意事项 A 胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续 B 考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对对胎儿的影响，必要时必须做胎儿的影响，必要时必须做 C 心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断度的判断 鉴别诊断鉴别诊断 1/3误诊为妊娠剧吐误诊为妊娠剧吐 消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、疾病、HELLP、脾破裂、脾破裂、肾周围脓、肾周围脓肿、肿、破裂性异位妊娠、破裂性异位妊娠、早产早产 浙江省杭州市第一人民医院：浙江省杭州市第一人民医院：1985-2003年共年共11例妊娠合并急性胰腺炎误例妊娠合并急性胰腺炎误诊病例的临床资料：诊病例的临床资料：2例在入院后明确诊断，经保守治疗病情例在入院后明确诊断，经保守治疗病情好转且无反复。好转且无反复。1例于急诊剖腹探查后明确诊断，经外科例于急诊