急腹痛和腹部战创伤救治.ppt

急腹痛急腹症 腹部战创伤救治 急性腹痛机制 腹壁腹膜痛腹壁腹膜痛 准确定位，持续，无起伏 内脏痛内脏痛 空腔空腔：绞痛，阵发 实质实质：胀痛，持续，区域进行性扩大 内脏缺血内脏缺血：剧烈持续 急性腹痛部位 胚胎原肠三部分 前肠：胃、十二指肠、肝脏、胆囊、胰腺 上腹部上腹部 中肠：空肠、回肠、横结肠 脐周脐周 后肠：降结肠、乙状结肠、直肠上段 耻骨耻骨上上 内脏运动反射引起相应脊髓阶段传出纤维冲动，形成相应部位皮肤感觉过敏及腹肌紧张。急腹痛的诊断 询问病史 详细体检 化验检查 询问病史 腹痛性质程度 病程 既往 糖尿病、心衰、肝硬化、中毒、血栓 育龄女性问女事 详细体检 视触扣听视触扣听 视视 体位、形状、呼吸运动 触触 疼痛、腹块、肛门指诊 扣扣 音调、浊音界 听听 肠鸣音 化验检查 血常规血常规 WBC N PLT 尿常规尿常规 GLU、酮体、红白细胞、尿量，妊娠试验 粪常规粪常规 外观、潜血、白细胞、霉菌 X片、片、DSA B超超 CT 增强增强 CTA 腹腔穿刺、肛门指诊腹腔穿刺、肛门指诊 价廉物美快速 腹部解剖 腹壁 消化系统 血管系统 泌尿系统 生殖系统 骨骼系统 神经系统 腹壁 任何腹壁穿透伤原则上均开腹探查 剧烈运动可出现腹壁肌肉拉伤疼痛类似急腹症 疝器嵌顿 带状疱疹 神经炎 心肺疾患不可漏诊 消化系统 消化系统 贲门粘膜撕裂 剧烈呕吐后呕血 食管胃底静脉曲张出血 膈疝 同时出现胸腹痛 胃炎症、穿孔、出血、幽门梗阻 消化系统 十二指肠穿孔（外伤导致常被忽略）、出血、横部肠系膜上动脉压迫 胆囊胆总管炎症、梗阻、穿孔、出血 肝脏破裂 胰腺炎、外伤 脾破裂 脓肿 消化系统 空回肠梗阻、穿孔、出血、栓塞 回盲部炎症穿孔、梗阻出血 结肠炎症、梗阻、出血、穿孔、栓塞 血管系统 腹主动脉瘤、腹主动脉夹层 肠系膜血管栓塞、血管瘤、扭曲 泌尿系统 结石、挫裂伤血肿、多囊肾 炎症 尿潴留 生殖系统 异位妊娠、卵巢蒂扭转、子宫破裂、炎症、痛经 睾丸扭转、包皮嵌顿 骨骼系统 胸腰椎骨折注意腹腔神经丛损伤导致腹胀、梗阻 后腹膜血肿 神经系统 胃肠神经官能症 好发年轻人，疼痛十分剧烈，体检和症状不符，解痉止痛效不佳，排除急腹症后，暗示、镇静后明显缓解 腹痛 部位 性质 程度 放射 恶心呕吐 大小便 发热 腹痛部位 病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位病变部位常为最先疼痛及疼痛最明显部位 放射性疼痛：放射性疼痛：如胆囊放射右侧肩部，胰腺痛放射腰部 转移性疼痛转移性疼痛：阑尾炎 异位内脏病变痛：异位内脏病变痛：肺炎、胸膜炎、心梗 腹痛性质 持续性：持续性：钝胀痛多为炎症，如单纯性肠梗阻、胃扩张，突发锐痛多为穿孔 阵发性阵发性：绞痛，空腔脏器梗阻、痉挛。阵发性绞痛牵涉整个整个腰背部应怀疑全小肠扭转可能 持续性阵发性加剧持续性阵发性加剧：炎症+梗阻，如绞窄性肠梗阻，胆源性胰腺炎 腹痛程度 程度剧烈程度剧烈 肠扭转、粘连带引起闭攀性肠梗阻、卵巢蒂扭转、尿路结石、急性胰腺炎、消化道穿孔、胆道结石、胆道蛔虫 主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼主动脉夹层特有高血压伴腹腔内撕裂样疼痛。痛。腹痛放射 肩部肩部 右侧胆囊结石，左侧可能心梗 腰部腰部 肠系膜扭转，胰腺炎，后腹膜血肿 下腹下腹 会阴部会阴部 腹痛伴恶心呕吐 早期多为反射性，晚期多为毒素作用于中枢所致。早期突发剧烈呕吐早期突发剧烈呕吐多为腹膜或肠系膜受到刺激所致。持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄持续性呕吐量少考虑器官扭转和发生绞窄可能。伴阵发性绞痛为空腔脏器梗阻阵发性绞痛为空腔脏器梗阻，结石，梗阻。呕吐物为暗褐色或紫黑色考虑坏死绞窄。腹痛时大小便 指诊发现血粘液因想到绞梗。老年人腹痛后出现暗色血便要考虑肠系膜血栓。腹痛时小便发红尿路感染、结石。腹痛伴发热 老年人体温可不高 儿童典型阑尾炎症状要考虑肠系膜淋巴结炎 腹痛后出现发热多为急腹症 急腹痛诊断不明处理 密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确 生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染 几种急诊科常见急腹症 十二指肠穿孔 急性阑尾炎 宫外孕 肠梗阻 肝脾破裂 脏器扭转 中毒、糖尿病酮症酸中毒 腹腔动脉栓塞 十二指肠穿孔 疼痛：右上腹刀割样、火烧感、难以忍受剧痛减轻加重 消化液流到右下腹可与阑尾炎混淆 腹部木板状 X片 鉴别：急性胰腺炎、阑尾穿孔 治疗：手术 非手术：空腹、程度轻，内科治疗12天后症状明显缓解。外伤后上腹部持续性进行性疼痛要警惕十二指肠穿孔。急性阑尾炎 腹痛早期上腹脐周伴恶心呕吐。转移性右下腹痛，粪石嵌顿疼痛剧烈 如发生门静脉炎可出现黄疸、高热、休克 鉴别：穿孔、妇科病、结石、肠系膜淋巴节炎、肺炎 治疗：手术、不同意手术者告知后在抗菌治疗结束症状不能立即缓解强烈建议手术。肠梗阻 痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭 X片未见液平面不能排除肠梗阻 CT可明确是否存在扭转及绞窄 明显腹膜刺激征尽早手术 保守治疗过程中密切观察腹部体征变化。肝脾破裂 任何腹部及胸部外伤都要考虑到肝脾破裂 CT，B超，腹腔穿刺 若生命征稳定6小时以上，腹膜刺激征不明显CT检查提示挫裂伤面积较小可考虑保守治疗 宫外孕 下腹痛、停经、妊娠试验阳性、很快进入循环障碍。腹腔穿刺 B超确诊 争分夺秒输血、手术 脏器扭转 常见卵巢蒂扭转，肠系膜扭转 发病前多有剧烈的体位改变 卵巢蒂扭转B超可确诊，肠系膜扭转CTA可确诊 一旦明确尽早手术 中毒、糖尿病酮症酸中毒 腹腔动脉栓塞 腹部体征轻、临床症状重要考虑血管病变。常伴D二聚体升高。老年人腹痛越来越常见，年轻人也不能掉以轻心。急腹痛诊断不明处理 非手术指征:症状稳定好转、起病超过72小时病情无恶化、腹膜刺激征不明显，已局限化。手术指征：怀疑出血不止、高度怀疑坏死、穿孔、严重腹膜炎、保守治疗腹痛及腹膜刺激征仍进一步加重。急腹痛诊断不明处理 密切观察、反复检查、认真分析、尽早明确。生命体征、重点脏器功能变化、消化道症状、腹部体征、新症状新体征、必要时重复辅助检查。一般处理：禁食、水电平衡、抗休克、抗感染。腹部创伤 腹部创伤病死率10%以上 休克、内出血、严重腹膜炎、感染 病死率：伤后至确定手术时间有关 腹部创伤初步评估 持续腹痛、恶心、呕吐 呕血、便血、尿血 固定压痛反跳痛、肌紧张 十分警惕：上述症状伴休克 当时腹痛不明显，逐渐加重 成也腹痛，败也腹痛 腹部创伤临床表现 腹痛：难以忍受，疼痛最早部位痛通常为脏器损伤部位 恶心、呕吐：反射性 腹膜刺激征：单纯脾破裂除外 其他：移动性浊音、肠鸣音异常、肝浊音界消失 腹腔穿刺：进针缓慢，推吸结合，安全性高，快速，可反复 腹部创伤现场急救 早期发现，禁食，包括药品 腹部创口和肠脱出干净敷料保护性包扎 若嵌顿应扩大创口 转运半屈曲状减轻痛苦，制动 生命体征维护，控制性液体复苏 尽快送后方医院检查 制动 腹部战创伤首先威胁生命的是出血 实质性脏器肝、脾、肾破裂，大血管断裂治疗：损伤控制DC及控制性液体复苏 空腔脏器损伤 充分引流、避免污染，损伤控制 损伤控制手术：在充分复苏的前提下，用最简捷的手术方式，最快的速度予损伤脏器的确定性治疗。腹部创伤是全身创伤一部分，需要整体观念去观察病情。首先了解患者呼吸、循环情况，迅速了解有无致命损伤，然后再全面检查。“CRASH PLAN”指导检查、避免遗漏重要伤情。C=cardical（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊髓、脊柱）H=head（头部）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）腹腔穿刺术 脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合。左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉。侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。总结 休克 腹膜刺激征 腹部膨胀 有无骨折 腹腔穿刺术+灌洗术（穿刺液常规）术前准备、抽血 导尿、尿常规、胃管 动态观察更重要 CT 抗休克、控制止血、预防感染 术前准备急诊剖腹探查术 留院观察。当我们因条件限制陷入迷茫时，请记住大病历中体格检查前两行。体温：脉搏：呼吸：血压：神志 所有的急救应在保证呼吸循环框架内进行。