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妊 娠 诊 断 妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠（fist trimester），第14-27周末称为中期妊娠（second trimester），第28周及其后称为晚期妊娠（third trimester）。第一节第一节 早期妊娠的诊断早期妊娠的诊断【症状与体征】1.1.停经停经（cessation of menstruation）育龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期，应考虑到妊娠。停经10日以上，尤应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有的症状。2.2.早孕反应早孕反应（morning sickness）在停经6周左右出现畏寒、头晕、流涎、乏力、嗜睡、食欲不振、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称为早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3.3.尿频尿频（frequency of urination）前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。4.4.乳头变化乳头变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，有明显的经脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节，称为蒙氏结节（Montgomerys tubercles）。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。5.5.妇科检查妇科检查 阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经6-8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征（Hegar sign）。子宫逐渐增大变软，呈球状。停经8周时，子宫为非孕时的2倍，停经12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。【辅助检查辅助检查】1.妊娠试验妊娠试验（pregnancy test）受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受检者血中-hCG增高。临床上多用早早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以确诊为妊娠。滋养细胞产生的hCG对诊断妊娠有极高的特异性，很少出现假阳性。2.超声检查超声检查 B型超声检查：诊断早期妊娠快速、准确。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1周。阴道B型超声最早在停经4-5周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（gestational sac,GS）（图一）。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊娠、活胎。停经12周时，测量胎儿头臀长度（crown-rump length,CRL）能准确的估计孕周。图图1 早期妊娠 超声多普勒法：用超声多普勒仪在子宫区内，能够听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率为150-160次分，可以确诊为早期妊娠、活胎。3.宫颈黏液检查宫颈黏液检查 宫颈黏液量少且黏稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的珠豆状椭圆体，这种结晶见于黄体期，也可见于妊娠期。若黄体期宫颈黏液稀薄，涂片干燥后光镜下出现羊齿植物叶状结晶，基本能排除早期妊娠。4.基本体温基本体温（basal body temperature,BBT）测定测定 双相型体温的已婚妇女出现高温相18天持续不降，早孕可能性大。高温相持续超过3周，早期妊娠的可能性更大。小小 结结 根据症状和体征怀疑早孕者，尽快做妊娠试验以明确妊娠。停经6-7周B型超声检查可以明确宫内妊娠，排除异位妊娠，了解胚胎发育情况，确定孕周，同时可以鉴别和排除子宫肌瘤、卵巢囊肿等病理情况。第二节 中、晚期妊娠的诊断【病史与症状】有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大。初孕妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些感觉到。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32-34周达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。【体征与检查】1.子宫增大 腹部检查时见增大子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表一）。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，同时受孕妇营养、胎儿发育情况以及羊水量的影响。正常情况下，子宫长度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时略有下降。妊娠20-24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36-40周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm。表一 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度 妊娠周数妊娠周数 手测子宫底高度手测子宫底高度 尺测子宫长度（尺测子宫长度（cm）12周末 耻骨联合上2-3横指 16周末 脐耻之间 20周末 脐下1横指 18（15.3-21.4）24周末 脐上1横指 24（22.0-25.1）28周末 脐上3横指 26（22.4-29.0）32周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0）36周末 剑突下2横指 32（29.8-34.5）40周末 脐与剑突之间或略高 33（30.0-35.3）2.胎动胎动（fetal movement,FM）是指胎儿的躯体活动，因冲击子宫壁而使孕妇感觉到。有时在腹部检查可以看到或者触到胎动。3.胎体胎体 妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够查清胎儿在子宫内的位置。4.胎心音胎心音 听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。于妊娠12周用多普勒胎心听诊仪能够探测到胎心音；妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟120-160次。妊娠24周前，胎心音多在脐下正中或偏左、偏右听到；妊娠24周后，胎心音多在胎背所在侧听得最清楚。头先露时胎心在脐下，臀先露时在脐上，肩先露时在脐周围听的最清楚。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音相鉴别。子宫杂音（uterine souffle）为血液流过扩大的子宫血管时出现的柔和吹风样低音响，腹主动脉音为单调的咚咚样强音响，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致。脐带杂音（umbilical souffle）为脐带血流受阻出现的与胎心率一致的吹风样低音响，改变体位后可消失。若持续存在脐带杂音，应注意有无脐带缠绕的可能。【辅助检查辅助检查】1.超声检查超声检查 B型超声检查不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及分级、羊水量、胎儿有无畸形，还能测量胎头双顶径、股骨长等多条径线，了解胎儿生长发育情况。2.胎儿心电图胎儿心电图 常用间接法检测胎儿心电图，通常于妊娠12周后即能显示较规律的图形，于妊娠20周后的成功率更高。对诊断胎心异常有一定价值。第三节 胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位 妊娠28周以前胎儿小，羊水相对较多，胎儿在子宫内活动范围较大，胎儿位置不固定。妊娠32周后，胎儿生长迅速，羊水相对减少，胎儿与子宫壁贴近，胎儿的姿势和位置相对恒定。1.胎姿势胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势称为胎姿势。正常胎姿势为胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小、臀端大的椭圆形。2.胎产式胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式（下图）。胎体纵轴与母体纵轴平行者，称为纵产式（longitudinal lie）,占足月妊娠分娩总数的99.75%；胎体纵轴与母体纵轴垂直者，称为横产式（transverse lie），仅占足月分娩总数的0.25%；胎体纵轴与母体纵轴交叉者，称为斜产式。斜产式属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶尔转成横产式。3.胎先露胎先露（fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分成为胎先露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。根据胎头屈伸程度，头先露分为枕先露、前卤先露、额先露以及面先露（图5-4）。臀先露分为混合臀先露、单臀先露、单足先露、双足先露（图5-5）。横产式时最先进入骨盆的是胎儿肩部，为肩先露。偶见胎儿头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露（图5-6）。4.胎方位胎方位（fetal position）胎儿先露部的指示点与母体盆骨的关系称为胎方位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。每个指示点与母体骨盆入口左、右、前、后、横而有不同胎位。头先露、臀先露各有6种胎方位，肩先露有4种胎方位。如枕先露时，胎头枕骨位于母体骨盆的左前方，应为枕左前位，余类推。胎产式、胎先露和胎方位的种类及关系见下表 谢谢 谢谢 观观 赏！赏！