感染性心内膜炎-南方医科大学.ppt

感染性心内膜炎 定义定义:感染性心内膜炎是由病感染性心内膜炎是由病原微生物循血行途径引起的心原微生物循血行途径引起的心内膜内膜、心瓣膜或邻近大动脉内心瓣膜或邻近大动脉内膜 的 感 染 并 伴 赘 生 物 形 成膜 的 感 染 并 伴 赘 生 物 形 成（赘生物为大小不等赘生物为大小不等、形状不一的血形状不一的血小板和纤维素团块小板和纤维素团块，其内含大量微生其内含大量微生物和少量炎性细胞物和少量炎性细胞）急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎 急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎 中毒症状重中毒症状重 病情进展迅速，数天至数周引起瓣病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏膜破坏 感染迁移多见感染迁移多见 病原体主要为金黄色葡萄球菌病原体主要为金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 中毒症状轻中毒症状轻 病情数周至数月病情数周至数月 感染迁移少见感染迁移少见 病原体主要以草绿色链球菌多见病原体主要以草绿色链球菌多见 分分 类类 特特 征征 急急 性性 acuteacute 亚亚 急急 性性 subacutesubacute 中毒症状中毒症状 明明 显显 轻轻 病病 程程 数天至数周数天至数周 数周至数月数周至数月 感染迁移感染迁移 多见多见 少见少见 病病 原原 体体 金葡菌金葡菌 草绿色链球菌草绿色链球菌 流行病学流行病学 发病率发病率：年发病率年发病率310/10万，万，男男：女女2：1 流行病学变化流行病学变化：影响人群影响人群：年轻人：年轻人 年纪大的人群年纪大的人群 易感易感因素因素：风湿性瓣膜病：风湿性瓣膜病 人工心脏人工心脏瓣膜瓣膜、瓣膜退行性瓣膜退行性改变改变、静脉、静脉毒瘾、医源性毒瘾、医源性 病原体病原体：链球菌：链球菌 葡萄球菌葡萄球菌 地区差异地区差异：非洲国家及发展中国家：非洲国家及发展中国家：风湿风湿性心性心瓣膜病、链球菌感染瓣膜病、链球菌感染为主要病因为主要病因 发达国家：发达国家：葡萄球菌葡萄球菌感染感染常见，常见，长期长期血液透析、糖尿病和血管内器械的使血液透析、糖尿病和血管内器械的使用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大用成为了葡萄球菌性心内膜炎的三大主要原因主要原因 病原学病原学 血培养阳性的血培养阳性的IEIE：占占8585,病原菌通常是葡萄球菌、病原菌通常是葡萄球菌、链球菌链球菌和和肠道球菌。肠道球菌。由于由于之前之前使用了抗生素使用了抗生素所致所致血培养阴性的血培养阴性的IEIE：病原病原菌菌通常是口腔链球菌通常是口腔链球菌或凝固酶阴性的或凝固酶阴性的葡萄球菌葡萄球菌。与与血培养血培养常常阴性阴性有关有关的的IEIE：常由常由难养的微生物所致难养的微生物所致如营养变异性如营养变异性链链球菌、球菌、需要复杂营养的需要复杂营养的某些某些革革兰氏兰氏阴性阴性杆杆菌、布鲁氏菌以及真菌等菌、布鲁氏菌以及真菌等。与持续与持续血培养阴性血培养阴性有关有关的的IEIE：立克次立克次氏体属、巴尔氏体属、巴尔通氏体属、衣原体通氏体属、衣原体等等,诊断有赖于血清学试验、细胞诊断有赖于血清学试验、细胞培养或基因扩增。培养或基因扩增。病因和发病机理病因和发病机理 一、病原微生物类型：一、病原微生物类型：急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌急性感染性心内膜炎：金黄色葡萄球菌 亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎：草绿色链球菌 人工瓣膜心内膜炎：表皮人工瓣膜心内膜炎：表皮/金黄色葡萄金黄色葡萄球菌球菌、草绿色链球菌草绿色链球菌 静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌静脉药瘾者心内膜炎：金黄色葡萄球菌 二、易患因素二、易患因素 心脏瓣膜病：二尖瓣心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣病变主动脉瓣病变 先天性心脏病：室间隔缺损先天性心脏病：室间隔缺损、动脉导管未闭动脉导管未闭 日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人日益增多的心血管疾病的创伤性检查和介人性治疗性治疗，各种内镜检查等诊断技术的应用各种内镜检查等诊断技术的应用，心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产心内直视手术等治疗方法的开展和人工流产手术的广泛应用手术的广泛应用，使医源性使医源性、获得性感染性获得性感染性心内膜炎越发常见心内膜炎越发常见。三、亚急性发病机制三、亚急性发病机制 器质性心脏病器质性心脏病血液涡流喷射血液涡流喷射内膜内膜损伤损伤胶原暴露胶原暴露，血小板血小板，红细胞红细胞，白白细胞细胞，纤维蛋白聚积纤维蛋白聚积（非细菌性血栓性非细菌性血栓性心内膜炎心内膜炎）细菌感染细菌感染(短暂性菌血短暂性菌血症症)细菌附着细菌附着感染性赘生物形成感染性赘生物形成内内膜瓣膜破坏膜瓣膜破坏赘生物脱落赘生物脱落栓塞栓塞，转转移性脓肿移性脓肿。四、急性发病机制四、急性发病机制 体内活动性感染灶体内活动性感染灶（金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌）细菌毒力强细菌毒力强，高度对瓣高度对瓣膜的侵袭性及粘附能力膜的侵袭性及粘附能力瓣膜损伤瓣膜损伤破坏破坏。病病 理理 心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣心脏：自体心脏瓣膜：赘生物引起瓣叶破坏叶破坏，穿孔穿孔，腱索断裂腱索断裂，心肌脓肿心肌脓肿。人工心脏瓣膜：瓣环脓肿人工心脏瓣膜：瓣环脓肿，瓣周漏瓣周漏。赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗赘生物脱落致栓塞：组织器官栓塞梗死死，细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤。血行播种病灶：转移性脓肿血行播种病灶：转移性脓肿 免疫系统激活：脾大免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎肾小球肾炎，心包炎心包炎，关节炎关节炎，微血管炎等微血管炎等。有赘生物的瓣膜有赘生物的瓣膜 临床表现临床表现 一、全身性感染表现一、全身性感染表现 发热发热，多为弛张热多为弛张热，少数无发热或少数无发热或轻微发热轻微发热，畏寒畏寒、乏力乏力、多汗多汗、肌肌肉酸痛肉酸痛、贫血贫血、体重减轻体重减轻、脾肿大脾肿大。急性感染性心内膜炎中毒症状明显急性感染性心内膜炎中毒症状明显，发热高伴寒战发热高伴寒战。二、心脏受累表现二、心脏受累表现 85%有新出现病理性杂音或原有杂有新出现病理性杂音或原有杂音改变音改变（粗糙粗糙、响亮响亮、音乐样音乐样）。15%患者无杂音患者无杂音 心功能逐渐减退心功能逐渐减退（乳头肌或腱索断乳头肌或腱索断裂裂、瓣膜穿孔瓣膜穿孔）房颤房颤、P-R间期延长间期延长、早搏早搏 三、周围体征三、周围体征（微血管炎，微栓塞）（微血管炎，微栓塞）瘀点：皮肤瘀点：皮肤、球结膜球结膜、口腔粘膜口腔粘膜 瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。瘀点：皮肤、口腔粘膜、睑结膜。三、周围体征三、周围体征 指和趾下线状出血指和趾下线状出血 三、周围体征三、周围体征 视网膜的视网膜的Roth斑：视网膜的卵园斑：视网膜的卵园形出血伴中央苍白形出血伴中央苍白 三、周围体征三、周围体征 Osler结节：小而柔软的皮下结节结节：小而柔软的皮下结节，见于指见于指（趾趾）的肉质部位的肉质部位 Janeway损害：斑点状出血损害：斑点状出血，见见于手掌和足底于手掌和足底，偶见手臂和腿部偶见手臂和腿部 Janeway损害损害 Osler结节结节 指（趾）垫处指（趾）垫处 红紫色痛性结节红紫色痛性结节 四四、动脉栓塞：动脉栓塞：赘生物引起的赘生物引起的动脉栓塞占动脉栓塞占2040%，常发生于脾常发生于脾、肾肾、肠系膜动脉肠系膜动脉、肢体动脉肢体动脉、中央中央视网膜动脉视网膜动脉；脑动脉栓塞发生率脑动脉栓塞发生率1520%；肺栓塞肺栓塞 五五、感染的非特异症状：感染的非特异症状：脾脾大大、贫血贫血(感染抑制骨髓感染抑制骨髓)、杵状指杵状指(趾趾)并发症并发症 心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性心脏：心力衰竭；心肌脓肿；急性心肌梗死；心肌梗死；化脓性心包炎化脓性心包炎；心肌炎；心肌炎 细菌性动脉瘤：细菌性动脉瘤：占占35%，多无症多无症状状，可破裂出血可破裂出血 转移性脓肿：肝转移性脓肿：肝、脾脾、骨骼等骨骼等 神经系统：神经系统：1/3患者有神经系统受累患者有神经系统受累表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；表现：脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎脓性脑膜炎 肾脏：肾动脉栓塞肾脏：肾动脉栓塞、肾梗死；肾小肾梗死；肾小球肾炎；肾脓肿球肾炎；肾脓肿 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 一、常规和免疫学检查一、常规和免疫学检查 贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板贫血、血沉加快、白细胞增多、血小板正常或减少正常或减少 蛋白尿、镜下血尿、管型蛋白尿、镜下血尿、管型 类风湿因子阳性，类风湿因子阳性，C反应蛋白、丙种球反应蛋白、丙种球蛋白、免疫复合物增加，补体减少蛋白、免疫复合物增加，补体减少 二、血培养二、血培养 血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的血培养是诊断感染性心内膜炎最重要的方法方法(细菌细菌+真菌培养真菌培养)1次次/小时小时3次，次，1020ml/次，观察次，观察3周周 行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，行药物敏感实验，确定最低抑菌浓度，最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据最低杀菌浓度（合适抗生素的重要依据选择）选择）三三、X线：线：肺炎肺炎、肺栓塞肺栓塞、心衰心衰、肺水肺水肿肿、主动脉增宽主动脉增宽 四四、心电图：心电图：急性心肌梗死急性心肌梗死、房室传导房室传导阻滞阻滞、室内传导阻滞室内传导阻滞、ST-T改变改变 五五、超声心动图：超声心动图：胸壁超声检出赘生物胸壁超声检出赘生物的敏感性的敏感性5075%，食道超声食道超声95%以上以上。为诊断感染性心内膜炎的重为诊断感染性心内膜炎的重要检查手段要检查手段。还可发现瓣膜穿孔还可发现瓣膜穿孔、瓣膜粘连瓣膜粘连、心包积液心包积液。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 以下临床表现应怀疑本病：以下临床表现应怀疑本病：器质性心脏病患者出现原因不明发热一器质性心脏病患者出现原因不明发热一周以上周以上 新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发新出现的心脏杂音，或原有杂音性质发生明显改变生明显改变 动脉栓塞症而无原因解释动脉栓塞症而无原因解释 原因不明的心力衰竭原因不明的心力衰竭 心脏手术后伴持续性发热超过心脏手术后伴持续性发热超过1周周 感染性心内膜炎的诊断标准感染性心内膜炎的诊断标准 主要标准主要标准 血培养阳性：血培养阳性：两次血培养阳性而且病两次血培养阳性而且病原菌完全一致原菌完全一致 心内膜有感染的证据：心内膜有感染的证据：超声心动图下超声心动图下见赘生物见赘生物、出现新的瓣膜返流出现新的瓣膜返流、新出现新出现人工瓣膜移位人工瓣膜移位 次要标准次要标准 易致感染性心内膜炎的基础疾病易致感染性心内膜炎的基础疾病，包括基础心血管病或静脉毒瘾包括基础心血管病或静脉毒瘾 发热发热，38 血管损害现象血管损害现象 较大动脉的栓塞较大动脉的栓塞、化脓化脓性肺栓塞性肺栓塞、细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤、颅内出血颅内出血、结膜出血结膜出血、Janeway结节结节 免疫现象免疫现象 肾小球肾炎肾小球肾炎、Osler结节结节、Roth斑斑、类风湿因子阳性类风湿因子阳性 微生物学证据微生物学证据 血培养阳性但不符合血培养阳性但不符合其主要标准其主要标准，或血清学证据符合可致感或血清学证据符合可致感染性心内膜炎的微生物活动性感染染性心内膜炎的微生物活动性感染 超声心动图超声心动图 有感染性心内膜炎的表有感染性心内膜炎的表现现，但尚未达主要标准但尚未达主要标准 确诊感染性心内膜炎的诊断标准确诊感染性心内膜炎的诊断标准 病理学条件病理学条件 微生物微生物 在赘生物、发生栓塞的赘生物或心在赘生物、发生栓塞的赘生物或心内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物内脓肿中经培养或组织学检查证实有微生物 病理改变病理改变 赘生物或心内脓肿经组织学证实赘生物或心内脓肿经组织学证实有活动性心内膜炎有活动性心内膜炎 临床条件临床条件 符合符合 2 项主要标准项主要标准 符合符合 1 项主要标准加项主要标准加3项次要标准项次要标准 符合符合 5 项次要标准项次要标准 疑诊感染性心内膜炎的诊断标准