2023年XX省卫生厅新社会组织管理办法试行.docx

XX省卫生厅新社会组织管理方法(试行) XX省卫生厅关于印发XX省医院评审方法（试行）的 通知 川卫办发（2023）147号 各市、州卫生局，绵阳科学城卫生局，厅直属医疗单位，卫生部驻川医疗单位： 为进一步标准医院评审工作，推进医院建设与开展，促进医疗效劳能力逐步提高，根据医疗机构管理条例、医院管理评价指南（试行）和医疗机构评审方法的有关规定，现制定XX省医院评审方法（试行）并印发你们，请遵照执行。 二○○八年四月十七日附件： XX省医院评审方法 （试行） 第一章总 那么 第一条依照国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）和医疗机构评审方法，为进一步标准医院评审工作，强化医院管理，促进内涵建设，增进医患沟通，为患者提供安全、有效、方便、价廉的根本医疗卫生效劳，推进医疗卫生事业又好又快开展，制定本方法。 第二条医院评审是在卫生行政部门领导下，由有关专家组成的医院评审委员会，依照本方法和医院评审标准及医疗机构根本标准（试行），对医院的执业活动、效劳质量和管理水平等进行综合评价的专业技术性活动。 第三条XX省各级各类医院申请等次评审均应按本方法参加评审。凡申请评审医院等次的医疗机构必须是综合医院或专科医院。 第四条医院评审坚持客观公正、科学准确、精简高效的原那么。 第五条医院评审包括周期性等级评审、等级复查和抽查。 医院评审制度、医院目标考核制度、医院院务公开制度和医院诚信效劳评价制度共同构成XX省医院评价体系。 第二章评审规划 第六条医院等级分为三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等、一级甲等和一级乙等。 第七条 医院级别由卫生行政部门根据医疗机构设臵规划设臵。各市州卫生行政部门应将医院级别纳入当地医疗机构设臵规划，并报省卫生厅审核同意后实施。 医院等次由医院申请，卫生行政部门审查，通过医院评审评定。 第三章评审权限 第八条省卫生厅组建医院评审委员会，负责二级甲等以上医院（含二级甲等）的评审工作，并对市州评定的医院进行抽查。 各市州组建市州医院评审委员会，负责其余等级医院的评审工作。 第九条 省卫生厅统一制定三级医院和二级医院评审标准；一级医院评审标准由各市州卫生行政部门根据医疗机构根本标准（试行）、XX省医院评审标准和当地实际情况制定，报省卫生厅备案。 评审的主要内容包括医院管理、医疗质量、医疗安全、医院效劳、诊疗效果、技术水平、社会责任和持续改进等方面。第四章 申报及受理 第十条 医院申报二级甲等以上等次的，应在自查合格的根底上，经其主管卫生行政部门同意后，上报所在市州卫生行政部门，并提交如下材料： （一）评审申请，应说明医院根本情况、等级沿革、申请理由、评审目的、支持条件、工作方案、已开展的工作、取得的成效及存在的问题等； （二）根据医疗机构根本标准（试行）和医院评审标准的自查情况； （三）医院评审自查评分表； （四）医院运营、管理架构、人员结构、医疗费用、惠民医疗、支援基层、医疗救援、医疗事故、行政处分、病人满意度等情况； （五）上级主管部门对医院目标考核情况； （六）医院及其职工因重大违纪违规接受处理情况； （七）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况； （八）医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况； （九）医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）； （十）其他相关材料。 上述材料的时限均为评审前三年（含评审年度）。 第十一条 市州卫生行政部门应对申报医院进行审查，审查同意的，应于每年3月1日前统一汇总后上报省卫生厅，并提交如下材料： （一）市州卫生局申请医院等级评审的请示及审查结论； （二）市州卫生局对申报医院符合医疗机构设臵规划的审查意见； （三）市州卫生局对申报医院符合医疗机构根本标准（试行）的审查意见； （四）市州卫生局对申报医院评审标准中一票否决条款的审查意见； （五）市州卫生局对申报医院医疗事故发生情况的审查意见； （六）市州卫生局对申报医院接受行政处分情况的审查意见； （七）各市州医疗机构设臵规划； （八）其他相关材料。 第十二条 省卫生厅收到各市州申请后，在45日内对申报材料进行审查。审查合格的向市州卫生行政部门及申请医院出具受理通知，并安排省医院评审委员会组织评审；审查不合格的向申请市州卫生行政部门及申报医院说明理由，出具审查不合格通知。 有以下情况之一的，审查为不合格： （一）未按时申报的； （二）申报材料未到达规定要求的； （三）审查发现有一票否决的； （四）评审材料及有关工作有弄虚作假的； （五）不符合医疗机构设臵规划的； （六）不符合医疗机构根本标准（试行）的； （七）因故处于纪检监察部门或司法部门调查期间，并将影响评审工作的。 第十三条 省卫生厅书面受理后，发现医院有第十二条规定情况之一，或重大违纪违规事件、重大涉稳事件、重大医疗事故或假借评审名义违反相关规定盲目扩大医院规模、滥购设备的，可以立即中止医院评审程序，并书面告知市州卫生行政部门和申报医院。 第十四条 医院假设发生自然灾害、重大突发事件等不可控因素导致评审无法进行的，应经所在市州卫生行政部门同意后及时报省卫生厅核准。 第十五条 二级乙等及以下医院等级申报及受理程序，由各市州制定。 第五章组织实施 第十六条医院评审工作由卫生行政部门负责组织与领导，由医院评审委员会根据同级卫生行政部门安排负责具体实施。 第十七条卫生行政部门认为必要时，可请辖区外的医院评审委员会实施对辖区内特定医院的评审工作。 第十八条医院申请评审等次被受理后，应随时做好接受评审的准备，卫生行政部门不安排评审前的辅导检查。 评审委员会在正式评审前1天告知被评医院正式评审时间。 第十九条医院评审委员会应组建评审专家组进行评审。 评审专家组应包括医院管理、行政执法、临床医疗、护理院感、临床药事等专业的专家。专家组成员可来自评审委员会，也可从二级甲等以上医院中抽调，抽调专家应符合以下条件： （一）作风正派、坚持原那么、责任心强； （二）有医院管理经验或较高专业技术水平，综合素质好； （三）原那么上具备高级技术专业职务任职资格； （四）身体健康，能胜任评审工作。 评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评医院泄露。 第二十条评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。评审委员的回避由卫生行政部门决定。 第二十一条评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术项目评估、突击检查、明察暗访等方式。 第二十二条评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。 在评审中发现一票否决事项的，应准确取证，并报主管部门同意后终止评审。 第二十三条评审专家实行实名计分评判。评审专家组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。 第二十四条现场评审结束时，应在评审组长、医院纪委书记的监督下现场封存评审评分表，骑缝加盖医院公章后由评审组长报评审委员会办公室。 评审专家组在评审结束后应向医院通报评审中发现的问题和工作建议。 第二十五条 评审专家组应在现场评审结束后一周内向评审委员会办公室提交评审工作报告，主要包括： （一）评审工作概况； （二）被评医院取得的主要成绩、问题及改进意见； （三）各专业组意见； （四）应当说明的其他问题； 上述材料应由评审专业组组长及专家签字。 第二十六条评审委员会办公室在接到密封的评分表和评审报告后一周内，应组织人员在同级纪检监察部门监督下拆封评分表，汇总统计评审得分，核对无误后应呈报评审委员会。 评审委员会认为必要时，可要求评审专家组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或评审。 第二十七条未经评审委员会授权，任何人不得透露评审得分。 第二十八条 评审工作有关的各种原始材料由评审委员会存档，保存期至少五年。第六章结论与周期 第二十九条医院评审的根本结论是"合格"与"不合格"。 医院评审实行1500分制。三级甲等综合医院评分不得低于1300分，三级乙等综合医院不得低于1200分，二级甲等综合医院不得低于1100分，二级乙等综合医院不得低于1000分，且无一项一票否决。 民族地区、少数民族自治县医院合格标准在上述合格标准根底上降低50分。 一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。 医院评审没有到达申报等次合格线的，由卫生行政部门根据实际得分或一票否决情况重新确定等次。 第三十条 医院评审委员会办公室根据工作需要，应提请召开评审委员会全体委员会议，审定医院评审结论或议定相关工作。 第三十一条 医院评审没有到达合格标准或被一票否决的，只向医院评审委员会全体会议报告结果，不再提请表决。医院评审到达合格标准的，提交医院评审委员会全体会议审定和表决。医院评审委员会全体会议的表决结论为最终结论。 第三十二条 医院评审委员会全体会议实到委员数不低于全体委员三分之二（≥2/3）为有效，评审结论以实到委员总数一半以上（≥1/2）通过为有效。 第三十三条 医院评审委员会审定评审结论后，应及时将评审结论报送卫生行政部门，卫生行政部门对评审结论审核，予以公示，公示期为15天。公示无异议的，卫生行政部门应发出医院等级确定通知，授予全省统一制作的等级匾牌，并书面通知评审委员会、有关卫生行政部门和被评审医院，同时报送上级卫生行政部门备案。公示有异议的，应暂缓发放医院等级确认通知。 第三十四条医院评审周期为五年。评审结论的有效期与医院的评审周期相同。评审结论有效期满后，医院不得继续使用原评审结论。 第七章 复查与抽查 第三十五条 医院在评审结论有效期满前6个月，按照评审申报程序向原评审卫生行政部门申请复查。卫生行政部门也可以不定期对医院等级进行抽查。 申请材料按照第十条规定执行。 第三十六条 复查及抽查结论与评审相同的，卫生行政部门可根据复查或抽查专家组的结论，以及第二十九条的标准直接确定结论。 第三十七条 评审、复查及抽查结论为不合格的，应对原等次进行降等。 第三十八条 当医院隶属关系、机构类别或经营性质发生变化时，应在变更登记之日起3个月内报告评审卫生行政部门，并申请复查。超过三个月未按时申请复查的，卫生行政部门查实后可直接取消其评审结论，并通报相关部门和向社会公