急性阑尾炎(一点通).ppt

阑阑 尾尾 炎炎appendicitis 解剖与生理解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。阑尾。部位：盲肠末端延续，回盲瓣下部位：盲肠末端延续，回盲瓣下2.5cm；长长5-10cm，直径：，直径：0.5-0.7cm 体表投影体表投影:McBureny点点 阑尾位臵常见六种阑尾位臵常见六种:回肠前位、回回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、盆位等盲肠外位、盆位等(图图)。回肠前位回肠前位 回肠后位回肠后位 盆位盆位 盲肠下位盲肠下位 盲肠外侧位盲肠外侧位 盲肠后位盲肠后位 异位阑尾异位阑尾 发育：发育：胚胎 6周 中肠远端，盲囊；10周 盲囊尖端阑尾 （左下方）开始逆时针旋转，270 盲肠、阑尾转到右髂部。异位原因：旋转不全：不旋转-左下腹；旋转不全-左、右上腹。中肠固定不完全：盲肠、阑尾游离，位置多变。解剖与生理解剖与生理 血供血供 腹主动脉腹主动脉肠系膜上动脉肠系膜上动脉回结肠动脉回结肠动脉阑尾阑尾动脉；终末血管供应动脉；终末血管供应，缺乏侧支循环缺乏侧支循环。阑尾静脉阑尾静脉回结肠静脉回结肠静脉肠系膜上静脉肠系膜上静脉门静门静脉脉。神经：动脉旁交感神经丛神经：动脉旁交感神经丛、腹腔丛腹腔丛、内内脏小神经脏小神经胸髓胸髓9-11 系膜：三角形系膜：三角形，短于阑尾本身短于阑尾本身。阑尾长阑尾长，系膜短系膜短扭曲扭曲。组织学：1、粘膜；2、粘膜下；3、肌层：环肌、纵肌；4、浆膜。功能 1、儿童时，B淋巴细胞的细胞免疫功能（12-20岁高峰）成人无免疫功能；2、蠕动、吸收水分；3、分泌功能（分泌少量的粘液）。急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitis【概述】【概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多见青少年多见。1886年年Fitz首先命名。首先命名。1889年年McBureny提出外科手术治疗。以他的提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。死亡率已降至死亡率已降至0.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细阑尾管腔细，开口狭小开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于卷曲成弧形导致管腔易于阻塞阻塞，戏称为特殊的肠梗阻戏称为特殊的肠梗阻。淋巴滤泡增生占淋巴滤泡增生占60%、粪石占粪石占35%、异物异物、炎性狭炎性狭窄窄、食物残渣食物残渣、蛔虫蛔虫、肿瘤等少见肿瘤等少见。管腔阻塞后管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上腔内压力上升升，淋巴回流受阻淋巴回流受阻静脉回流受阻静脉回流受阻，血栓形成血栓形成影影响动脉供血响动脉供血阑尾坏疽阑尾坏疽、穿孔穿孔，使阑尾炎症加剧使阑尾炎症加剧。细菌入侵细菌入侵 多为多为G和厌氧菌和厌氧菌。转归转归 消退：疤痕性愈合，腔狭、壁厚、扭曲，易复发；局限：形成阑尾周围脓肿或吸收；扩散：弥漫性腹膜炎，门静脉炎，感染性休克。正常正常阑尾阑尾 急性阑尾炎急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 吸收吸收 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 弥蔓性弥蔓性腹膜炎腹膜炎 死死亡亡 【病理类型】【病理类型】急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀阑尾轻度肿胀，浆膜充血浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层以粘膜和粘膜下层最显著最显著。急性化脓性急性化脓性(蜂窝织炎性蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾炎:病变扩展到肌病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。成局限性腹膜炎。急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:阑尾壁的全部或一阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。膜大部已溃烂，腹腔内脓液积聚。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿：在化脓或坏疽基础上，阑尾被在化脓或坏疽基础上，阑尾被大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。大网膜和肠管所包裹，形成局部炎性包块。【临床表现】【临床表现】急性腹痛急性腹痛:开始于脐周和上腹部开始于脐周和上腹部，开始痛不严重开始痛不严重，位臵不固定位臵不固定，呈阵发性呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内收缩引起的内脏神经反射性疼痛脏神经反射性疼痛。数小时数小时(6-8h)后后，腹痛转移并固定在右下腹部腹痛转移并固定在右下腹部，呈呈持续性持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛激引起的体神经定位疼痛。7080转移性转移性，也有一开始就表现右下腹痛也有一开始就表现右下腹痛。不同位臵不同位臵、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减腹痛可暂时减轻轻，但出现腹膜炎后但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧腹痛又会持续加剧。消化道症状：消化道症状：全身症状：全身症状：恶心恶心、呕吐最常见呕吐最常见，早期为反射性早期为反射性，晚期晚期与腹膜炎有关与腹膜炎有关。便秘或腹泻便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时盆腔位阑尾炎时，炎炎症刺激直肠和膀胱症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便胀和停止排气排便、持续性呕吐持续性呕吐。乏力、头痛、发热等乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温全身中毒症状，体温多在多在37.537.5-3939之间。之间。化脓性、坏疽性阑尾化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎炎或腹膜炎:畏寒、畏寒、高热，体温可达高热，体温可达3939-4040以上。以上。门静脉炎门静脉炎:黄疸。黄疸。体征：体征：强迫体位强迫体位:弯腰行走弯腰行走，双手按压右下腹部双手按压右下腹部。平平卧时卧时，右髋常呈屈曲位右髋常呈屈曲位。右下腹压痛右下腹压痛:压痛点常在麦氏点压痛点常在麦氏点，随阑尾位臵随阑尾位臵变异而改变变异而改变，但一定是但一定是局限性固定压痛。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已压痛已固定于右下腹部固定于右下腹部。腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌紧张有腹肌紧张、反跳痛反跳痛(Blumberg征征)和肠鸣音减弱或消失等和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺是壁层腹膜受刺激的防御反应激的防御反应，提示阑尾已化脓提示阑尾已化脓、坏疽或穿坏疽或穿孔孔。但小儿但小儿、老人老人、孕妇孕妇、肥胖肥胖、虚弱病人虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显腹膜刺激征可不明显。特殊检查特殊检查 结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing征征):用一手压住左下腹降结肠用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验（腰大肌试验（psoas征）征）:左侧卧位后将右下肢向后过左侧卧位后将右下肢向后过伸，伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（obturator征征):仰卧位，右髋、右膝仰卧位，右髋、右膝屈曲屈曲90，向内旋转，向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭孔内阑尾靠近闭孔内肌。肌。直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。有时可触及痛性肿块。腹部包块腹部包块:阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。边界不清、有触痛。结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing征征)腰大肌试验（腰大肌试验（psoas征）征）闭孔内肌试验（闭孔内肌试验（obturator征征)实验室检查 血常规：WBC N%老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规：正常 但当感染较重的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。影像学检查影像学检查 腹部平片腹部平片 B超超 CT【诊断】【诊断】急性腹痛急性腹痛 转移性右下腹痛转移性右下腹痛:注意约注意约1/3的病人开始就是右下腹痛的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在右下腹就有压痛存在。辅助检查辅助检查:WBC、N 排除其他疾病排除其他疾病【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急症的鉴别与内科急症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛可反射性引起右下腹痛。但肺但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症咳痰及胸痛等呼吸道症状状，胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体腹部体征不明显征不明显，右下腹压痛不存在右下腹压痛不存在。胸部胸部X线确诊线确诊。急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后多见于儿童上感后，临床上临床上可表现为右下腹痛及压痛可表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧但本病伴有高烧，腹腹痛压痛较为广泛痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结有时尚可触到肿大的淋巴结。急性胃肠炎：急性胃肠炎：多有不洁饮食史多有不洁饮食史，主要表现为呕吐主要表现为呕吐及腹泻及腹泻，腹部压痛不固定腹部压痛不固定，主要局限在脐周主要局限在脐周，大大便检查常有阳性发现便检查常有阳性发现。与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠:常有停经及早孕史常有停经及早孕史，发病前发病前可有阴道出血可有阴道出血，有内出血及休克现象有内出血及休克现象。常误常误认为月经认为月经，妇检可见阴道内有血液妇检可见阴道内有血液，右侧附右侧附件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血件肿大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿尿HCG+。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史有盆腔包块史，且发病突然且发病突然，为阵发性绞痛为阵发性绞痛。妇科检查时能触到囊性包块妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛并有触痛，B超证实有囊性包块超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂:月经中期发病月经中期发病，因腹腔内出血因腹腔内出血引起右下腹痛引起右下腹痛，体征轻体征轻，可出现休克可出现休克。急性盆腔炎急性盆腔炎:不洁性生活史不洁性生活史，妇科检查可见阴妇科检查可见阴道有脓性分泌物道有脓性分泌物，宫颈摇举痛宫颈摇举痛，查白带可找查白带可找到到G-双球菌双球菌（淋球菌淋球菌）。与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔:穿孔后穿孔后，胃内容物流注右髂窝胃内容物流注右髂窝，引引起右下腹急性腹痛起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史但多有溃疡病史，多有暴饮暴食多有暴饮暴食的诱因的诱因，发病突然且腹痛剧烈发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显腹膜刺激征以剑突下最明显。X线膈下游离气体线膈下游离气体。急性胆囊炎急性胆囊炎、胆石症胆石症:胆囊炎常有胆绞痛发作史胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴伴右肩和背部放散痛右肩和背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性检查时可有莫菲氏征阳性，可触可触到肿大的胆囊到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影超显示胆囊肿大和结石声影。右侧输尿管结石右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧大腿内侧放散放散。右下腹压痛和肌紧张不明