2023年医疗服务质量控制方案 2.doc

医疗效劳质量控制方案 程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、平稳、健康开展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 二、目标： 逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量水平进一步提高。 三、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员分为医院医疗质量控制领导小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医疗质量控制领导小组职责 医院设立医疗质量控制领导小组，由院长负责，业务院长、护士长、及主要临床、医技、药剂等科室负责人组成。在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作。负责审议、制定、修订医疗质控方案。催促检查医疗质量管理工作的执行情况。定期召开会议，评价医疗质量控制，调查分析医疗缺陷的原因及性质，并提出改进措施。 （二）科室医疗质量控制小组职责 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人员组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核分析上报。 （三）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的根本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、标准、准确。 （4）合理检查，申请单书写标准。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方（门诊、住院、中医）书写合格。 （8）按专科收治病人。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程 记录当班医生在入院8小时内完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、标准，要有病人或授权亲属签字确认，不得缺项。 （5）合理检查，各类申请单填写标准，24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽 快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。标准合理应用抗生素。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术 记录、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时与病人家属交待和解释，在病程记录中记录谈话内容并由家属签字。同时向上级医师汇报。严格执行各项知情同意书的落实。非本人签字的各种知情同意书均应同时有病人授权委托书。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。假设有医 院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应有上级医师查房记录，应注明出院医嘱并交代本卷须知。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房 内容要求有。①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原那么；④诊治中的本卷须知。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （6）手术治疗前手术者和麻醉师要亲自检查病人并记录，择期手术必须有术前小结， 做好术前准备，认真落实手术平安核查表，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （8）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任或业务院长 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次； 病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴 别诊断；③治疗原那么；④有关方面的新进展。 （5）疑难病例组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 四、质量监督考核 医院医疗质量具体由分管副院长负责，医务部、护理局部别组织医疗医技科室、护理组进行监督考核。各科室成立的医疗质控小组对本科室的医疗质量随时指导、考核。医院病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责相关事务和管理工作。 五、健全规章制度 1.执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2.重点对以下关键性制度的执行进行监督检查： ⑴首诊负责制度。 ⑵三级医师查房制度。 ⑶分级护理制度。 ⑷会诊制度。 ⑸查对制度。 ⑹疑难病例讨论制度。 ⑺危重病人抢救制度。 ⑻手术分级管理制度。 ⑼术前病例讨论制度。 ⑽死亡病例讨论制度。 ⑾医师值班与交接班制度。 ⑿病历书写根本标准与管理制度。 ⒀临床用血审核制度。 ⒁新技术、新工程准入制度等。 3.医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。 4.健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 六、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基〞、“三严〞强化培训，到达人人参与，人人过关。要把“三基〞、“三严〞的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 七、建立完整的医疗质量管理监测体系 1.分级管理及考核： ⑴各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 ⑵职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基〞能力和“三严〞作风。 ⑶分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行查房，催促检查质量管理工作。⑷医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室检查、考核。 ⑸各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结。 2.职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理控制措施。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3.建立质量管理控制反响机制： （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每季度向医疗质控科上报科室当季的质控工作总结。 （2）医疗质量管理委员会定期（每季度）向临床医技等科室下发医疗质量与医疗平安的分析。 医务部、护理部、质控科、院感科等有关部门应将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反响。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 医疗质量管理委员会应定期召开会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改方案及措施。 八、医疗质量管理奖惩方法，奖优罚劣（具体见考核方法） 医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用相结合。 内容总结 （1）医疗效劳质量控制方案 程戈庄卫生院医疗质量控制实施方案 一、目的： 医疗质量是医院开展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益 （2）在院长及分管副院长的领导下负责全院医疗质量管理工作 （3）发现法定传染病认真填写传染病报告卡按规定时间上报 （4）（7）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作 （5）⒁新技术、新工程准入制度等 （6）科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门