急性阑尾炎幻灯片.ppt

阑阑 尾尾 炎炎appendicitisappendicitis 目的要求目的要求 掌握急性阑尾炎的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。了解特殊阑尾炎的临床特点和处理原则。概述概述 最常见的外科急腹症最常见的外科急腹症 18861886年年FtizFtiz命名命名 18891889年年c Burneyc Burney发表论文，提出外科发表论文，提出外科手术治疗的观点，以他的名字命名的切手术治疗的观点，以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今口和压痛点一直沿用至今 解剖与生理解剖与生理 手术中沿结肠带向下追踪可找到阑尾。大小:5-100.5-0.7cm。体表投影:McBureny点 阑尾位置常见六种:回肠前位、盆位、盲肠后位、盲肠下位、盲肠外位、回肠后位等(图)。少见的如腹膜后位。a:a:盲肠后位盲肠后位 b:b:盲肠前盲肠前位位 c:c:回肠后位回肠后位 d:d:回肠回肠前位前位 e:e:回肠下位回肠下位 f:f:盲盲肠内位肠内位 g:g:盲肠下位盲肠下位 h:h:盲肠外位盲肠外位 回肠前位回肠前位 回肠后位回肠后位 盆位盆位 盲肠下位盲肠下位 盲肠外侧位盲肠外侧位 盲肠后盲肠后 位位 解剖与生理解剖与生理 动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静脉炎或肝脓肿。起门静脉炎或肝脓肿。阑尾神经传入脊髓节段在阑尾神经传入脊髓节段在1010、1111，故阑尾炎初期，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。表现为上腹或脐周牵涉痛。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。阑尾有丰富的淋巴组织，参与免疫功能。显微外科显微外科:利用自体阑尾移植替代某些管道如输利用自体阑尾移植替代某些管道如输尿管、尿道的缺损和狭窄。尿管、尿道的缺损和狭窄。急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitisacute appendicitis 【概述概述】急腹症的首位。急腹症的首位。青少年多见青少年多见 。18861886年年FitzFitz首先命名。首先命名。18891889年年McBurenyMcBureny提出外科手术治疗。以他的名提出外科手术治疗。以他的名字命名的切口和压痛点一直沿用至今。字命名的切口和压痛点一直沿用至今。死亡率已降至死亡率已降至0.10.1左右。左右。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。转移性右下腹痛及右下腹固定压痛为特征。【病因学】【病因学】阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。易于阻塞。淋巴小结增生占淋巴小结增生占60%60%、粪石占、粪石占35%35%、异物、炎性、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。细菌入侵细菌入侵 多为多为G G和厌氧菌。和厌氧菌。【病理类型】【病理类型】急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎:阑尾轻度肿胀，浆膜充血，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。急性化脓性急性化脓性(蜂窝织炎性蜂窝织炎性)阑尾炎阑尾炎:病变扩展到肌病变扩展到肌层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血层和浆膜，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也，表面覆盖有脓性渗出。阑尾腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，形成局限性腹膜炎。性腹膜炎。【病理类型】【病理类型】急性穿孔性急性穿孔性(坏疽性坏疽性)阑尾炎阑尾炎:阑尾壁的全部或一阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形能已穿孔。穿孔多在阑尾根部和近端。穿孔后形成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部成弥蔓性腹膜炎或阑尾周围脓肿。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。已溃烂，腔内脓液呈血性。病理转归病理转归:炎症消退、炎症局限化、炎症扩散炎症消退、炎症局限化、炎症扩散 急性阑尾炎 慢性阑尾炎慢性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 吸收吸收 急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 弥蔓性腹弥蔓性腹膜炎膜炎 死死亡亡 正常阑正常阑尾尾 【临床表现】【临床表现】腹痛腹痛:开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不开始于脐周和上腹部，开始痛不严重，位置不固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收固定，呈阵发性，系阑尾管腔阻塞后扩张、收缩引起的内脏神经反射性疼痛。缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时数小时(6(6-8h)8h)后，腹痛转移并固定在右下腹部后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹，呈持续性，这是阑尾炎症侵及浆膜，壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。【临床表现】【临床表现】腹痛腹痛:70708080转移性，也有一开始就表现右下腹转移性，也有一开始就表现右下腹痛。痛。不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差不同位置、不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛异，穿孔性阑尾炎因阑尾管腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。加剧。胃肠道症状：胃肠道症状：全身症状全身症状：恶心、呕吐最常见，早期为反射性，晚期与腹膜炎有关。便秘或腹泻。盆腔位阑尾炎时，炎症刺激直肠和膀胱，引起里急后重和尿频。腹膜炎肠麻痹出现腹胀和停止排气排便、持续性呕吐。乏力、头痛、发热等全身中毒症状，体温多在37.5-39之间。化脓性、坏疽性阑尾炎或腹膜炎:畏寒、高热，体温可达39-40以上。门静脉炎:黄疸。体征：体征：强迫体位强迫体位:弯腰行走弯腰行走，双手按压右下腹部双手按压右下腹部。平平卧时卧时，右髋常呈屈曲位右髋常呈屈曲位。右下腹压痛右下腹压痛:压痛点常在麦氏点压痛点常在麦氏点，随阑尾位置随阑尾位置变异而改变变异而改变，但但始终固定在一个位置始终固定在一个位置。病变早病变早期腹痛尚未转移至右下腹时期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右压痛已固定于右下腹部下腹部。腹膜刺激征腹膜刺激征:有腹肌紧张有腹肌紧张、反跳痛反跳痛(Blumberg(Blumberg征征)和肠鸣音减弱或消失等和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的是壁层腹膜受刺激的防御反应防御反应，提示阑尾已化脓提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔坏疽或穿孔。但但小儿小儿、老人老人、孕妇孕妇、肥胖肥胖、虚弱病人或盲肠后虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显腹膜刺激征可不明显。特殊检查特殊检查 结肠充气试验结肠充气试验(Rovsing(Rovsing试验试验):用一手压住左下用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。腰大肌试验腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，左侧卧位后将右下肢向后过伸，右下腹痛右下腹痛说明阑尾在盲肠后位。说明阑尾在盲肠后位。闭孔内肌试验闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲仰卧位，右髋、右膝屈曲9090，向内旋转向内旋转右下腹痛右下腹痛阑尾靠近闭孔内肌。阑尾靠近闭孔内肌。直肠指诊直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。腹部包块腹部包块:阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿边界不清、有触痛。边界不清、有触痛。罗氏征罗氏征(Rovsing(Rovsing试验试验)闭孔内肌试验闭孔内肌试验 皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏:第第10101212胸髓胸髓节段神经支配区，位于右髂嵴节段神经支配区，位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区，称三角区，称SherrenSherren三角，它三角，它并不因阑尾位置不同而改变。并不因阑尾位置不同而改变。如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉如阑尾坏疽穿孔，则皮肤感觉过敏现象消失过敏现象消失。皮肤感觉过敏区皮肤感觉过敏区 【诊断】【诊断】转移性右下腹痛转移性右下腹痛:注意约注意约1 1/3 3的病人开始就是右下腹痛的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时特别是慢性阑尾炎急性发作时。右下腹固定压痛和腹膜刺激征右下腹固定压痛和腹膜刺激征:早期自觉腹痛尚未固定时早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛右下腹就有压痛存在存在。辅助检查辅助检查:WBCWBC、NN 青年女性和有停经史的已婚妇女青年女性和有停经史的已婚妇女，应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂 【鉴别诊断】【鉴别诊断】与内科急腹症的鉴别与内科急腹症的鉴别 右下肺炎和胸膜炎右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛可反射性引起右下腹痛。但肺炎但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道症状咳痰及胸痛等呼吸道症状，胸胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等部体征如呼吸音改变及湿罗音等。腹部体征不明显腹部体征不明显，右下腹压痛不存在右下腹压痛不存在。胸部胸部X X线确诊线确诊。急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童上感后多见于儿童上感后，临床上可临床上可表现为右下腹痛及压痛表现为右下腹痛及压痛。但本病伴有高烧但本病伴有高烧，腹痛压痛腹痛压痛较为广泛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结有时尚可触到肿大的淋巴结。局限性回肠炎局限性回肠炎:为非特异性炎症为非特异性炎症，2020-3030岁的青年人较岁的青年人较多见多见。急性期时急性期时，病变处的肠管充血病变处的肠管充血、水肿并有渗出水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛出现腹痛及压痛。位置局限于位置局限于回肠回肠，无转移性腹痛的特点无转移性腹痛的特点，腹部体征广泛腹部体征广泛，有时可有时可触到肿大之肠管触到肿大之肠管。病人可伴有腹泻病人可伴有腹泻，大便检查成分异大便检查成分异常常。与妇产科急腹症的鉴别与妇产科急腹症的鉴别 右侧输卵管妊娠右侧输卵管妊娠:右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右右侧宫外孕破裂腹腔内出血刺激右下腹而腹痛下腹而腹痛。但宫外孕常有停经及早孕史但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可发病前可有阴道出血有阴道出血。病人继腹痛后有内出血及休克现象病人继腹痛后有内出血及休克现象。妇妇科检查可见阴道内有血液科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛子宫稍大伴触痛，右侧附右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转:有盆腔包块史有盆腔包块史，且发病突然且发病突然，为阵发为阵发性绞痛性绞痛，可伴轻度休克症状可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性妇科检查时能触到囊性包块包块，并有触痛并有触痛，B B超证实有囊性包块超证实有囊性包块。卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂:未婚女青年未婚女青年，月经后两周发病月经后两周发病，因腹因腹腔内出血引起右下腹痛腔内出血引起右下腹痛。体征轻体征轻，腹穿可抽血腹穿可抽血。急性附件炎急性附件炎:已婚妇女已婚妇女，有白带过多史有白带过多史，发病多在月发病多在月经来潮之前经来潮之前。妇科检查可见阴道有脓性分泌物妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫子宫两侧触痛明显两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物右侧附件有触痛性肿物。与外科急腹症的鉴别与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔:穿孔后穿孔后，胃内容物流注右髂窝胃内容物流注右髂窝，引引起右下腹急性腹痛起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史但多有溃疡病史，多有暴饮暴食多有暴饮暴食的诱因的诱因，发病突然且腹痛剧烈发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板查体腹肌强直如木板，腹膜刺