急性中毒(投影片)指导.ppt

急急 性性 中中 毒毒 中山大学附属第二医院急诊科中山大学附属第二医院急诊科 邱嘉民邱嘉民 急性中毒处理原则急性中毒处理原则 急性中毒处理原则：急性中毒处理原则：切断毒源，清除身体受污染的毒物；切断毒源，清除身体受污染的毒物；清除体内的毒物；清除体内的毒物；促进毒物的排泄；促进毒物的排泄；特殊解毒剂；特殊解毒剂；对症治疗，维护生命功能。对症治疗，维护生命功能。一、清理污染清理污染 使患者迅速脱离中毒环境，除去使患者迅速脱离中毒环境，除去 被污染的衣服，用清水清洗受污染的被污染的衣服，用清水清洗受污染的 身体，防止毒物的吸收。身体，防止毒物的吸收。二、清除消化道的毒物清除消化道的毒物 常用的方法有催吐、洗胃和导泻常用的方法有催吐、洗胃和导泻(一一)催吐催吐 常用的催吐方法是机械催吐法，是一常用的催吐方法是机械催吐法，是一 种在任何场合均可使用而又最简便的方法。种在任何场合均可使用而又最简便的方法。对神志清醒的合作者，嘱其饮水对神志清醒的合作者，嘱其饮水300500ml 后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，反复进行，直至干净为止。反复进行，直至干净为止。强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；对抽搐患者，肝硬化和溃疡病近期出血、对抽搐患者，肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不 宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。(二二)洗胃洗胃 洗胃是一种有效清除胃内毒物的方法，洗胃是一种有效清除胃内毒物的方法，以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经 口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使 用洗胃的方法达到清除毒物的目的。用洗胃的方法达到清除毒物的目的。常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰 酸钾溶液、盐水、清水等。酸钾溶液、盐水、清水等。活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多 数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。一般用量首次每一般用量首次每kg体重体重1g，用，用23倍水配倍水配 成混悬液注入成混悬液注入，26小时后可再用小时后可再用3050g。LeyE称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道 损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。(三三)导泻导泻 为促进毒物从消化道的排泻，洗胃为促进毒物从消化道的排泻，洗胃 后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、硫酸钠等。硫酸钠等。三、促进已吸收毒物的排泄三、促进已吸收毒物的排泄 临床上常用的方法为利尿及透析治疗。临床上常用的方法为利尿及透析治疗。摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度 高或有肝肾功能损害，或已发生严重并发高或有肝肾功能损害，或已发生严重并发 症者，使用透析治疗是必要的。症者，使用透析治疗是必要的。四、特殊解毒剂四、特殊解毒剂 某些毒物中毒有特异性解毒剂，例如，某些毒物中毒有特异性解毒剂，例如，有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中 毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基 丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素 K1；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。五、对症治疗五、对症治疗 对症治疗是急性中毒治疗措施中一个对症治疗是急性中毒治疗措施中一个 不可忽视的部分。前面已述，很多毒物无不可忽视的部分。前面已述，很多毒物无 特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂 但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需 依靠对症治疗。依靠对症治疗。急性中毒常可引起多器官、多系统的急性中毒常可引起多器官、多系统的 损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的 损害，并且常可同时出现两个以上器官衰损害，并且常可同时出现两个以上器官衰 竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预 防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命 指征。对急性中毒患者进行连续监护，无指征。对急性中毒患者进行连续监护，无 疑是很必要的。疑是很必要的。镇静安眠药中毒镇静安眠药中毒 镇静安眠药中毒危重表现镇静安眠药中毒危重表现:对呼吸中枢的抑制；对呼吸中枢的抑制；对肝脏损害；对肝脏损害；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；多器官损害。多器官损害。透析：透析：对服用量大，中毒深、昏迷深，病情对服用量大，中毒深、昏迷深，病情 重的病人透析是可取的方法。重的病人透析是可取的方法。中枢兴奋剂的应用：中枢兴奋剂的应用：*对中毒较重、昏迷、反射减弱者、对中毒较重、昏迷、反射减弱者、呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。*中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解 毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追 求用大量的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应求用大量的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应 掌握好其掌握好其 使用指征及用量。用量过大可使用指征及用量。用量过大可 引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正 常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用 到反射恢复到反射恢复(如睫毛反射出现如睫毛反射出现)开始清醒即开始清醒即 可停药。可停药。吗啡中毒吗啡中毒 重要临床表现重要临床表现 1 1意识障碍意识障碍昏迷昏迷 2 2呼吸抑制呼吸抑制 3 3瞳孔缩小瞳孔缩小 解救药物解救药物纳洛酮纳洛酮 纳洛酮用法：纳洛酮用法：A传统剂量传统剂量:首剂首剂0.40.40.8mg0.8mg加加 0.9%NS 20ml iv.0.9%NS 20ml iv.新推荐剂量新推荐剂量:首剂首剂1.21.21.6 mg1.6 mg B维持剂量维持剂量:每小时滴入每小时滴入0.4 mg0.4 mg C维持时间维持时间:不少于不少于1212小时小时 有机磷农药中毒有机磷农药中毒 有机磷农药品种繁多，应用广泛，有机磷农药品种繁多，应用广泛，发生急性中毒时往往急骤，进展快，病发生急性中毒时往往急骤，进展快，病 情复杂，临床变化多端，应不失时机地情复杂，临床变化多端，应不失时机地 抢救病人抢救病人。性状、吸收、排泄性状、吸收、排泄 有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶剂。大多为淡黄色或棕色油状液体，有大剂。大多为淡黄色或棕色油状液体，有大蒜味。一般遇碱易分解失效，但敌百虫遇蒜味。一般遇碱易分解失效，但敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏。碱生成毒性更大的敌敌畏。剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高毒类有对硫磷、毒类有对硫磷、甲基对硫磷甲基对硫磷、内吸磷、甲、内吸磷、甲胺磷、氧化乐果等。中毒类有敌敌畏、胺磷、氧化乐果等。中毒类有敌敌畏、倍硫磷、乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、倍硫磷、乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、敌百虫等。敌百虫等。有机磷农药进入体内后迅速分布到全有机磷农药进入体内后迅速分布到全身各器官组织中身各器官组织中，以肝脏含量最高以肝脏含量最高。其其代谢主要在肝脏进行代谢主要在肝脏进行，部分有机磷的硫部分有机磷的硫代基因容易转化成氧代基团而增毒代基因容易转化成氧代基团而增毒，如如对硫磷转化成对氧磷对硫磷转化成对氧磷，乐果氧化成氧化乐乐果氧化成氧化乐果果，马拉硫磷氧化成马拉氧磷等马拉硫磷氧化成马拉氧磷等。最终经代谢水解为毒性较低的烷基磷酸脂和最终经代谢水解为毒性较低的烷基磷酸脂和残基排出。残基排出。引起有机磷中毒的主要途径为由消化道引起有机磷中毒的主要途径为由消化道及皮肤吸收。及皮肤吸收。毒毒 理理 有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体内胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不内胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不易水解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使易水解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内过度积蓄，从而引起一系乙酰胆碱在体内过度积蓄，从而引起一系列胆碱能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能列胆碱能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能神经兴奋可表现为毒蕈碱样（神经兴奋可表现为毒蕈碱样（M型）和烟型）和烟碱样（碱样（N型）症状群。型）症状群。临床表现临床表现 毒蕈碱样症状：腺体分泌增多毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例例 如汗腺如汗腺、唾液腺唾液腺、粘液腺等粘液腺等，可见口可见口、鼻分鼻分泌物增多泌物增多，大汗淋漓大汗淋漓，恶心恶心、呕吐呕吐、腹痛腹痛、腹泻腹泻、瞳孔缩小等瞳孔缩小等。烟碱样症状：血压下降烟碱样症状：血压下降，脉压差脉压差 变小变小，心率增快心率增快，皮肤苍白皮肤苍白，肌肉颤动肌肉颤动。中枢神经系统症状：意识障碍中枢神经系统症状：意识障碍，烦躁烦躁，谵妄谵妄，抽搐抽搐，二便失禁二便失禁，昏迷昏迷。严重病人可出现肺水肿严重病人可出现肺水肿、脑水肿脑水肿、呼呼 吸衰竭吸衰竭。有机磷对心脏有直接毒性作用有机磷对心脏有直接毒性作用，可引起可引起房室传导阻滞房室传导阻滞，QT间期延长间期延长，心律失常心律失常，扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速（多形性室性心动过多形性室性心动过速速）等等，扭转型室性心动过速是引起中毒扭转型室性心动过速是引起中毒病人发生猝死的重要原因病人发生猝死的重要原因。有机磷中毒可促进胰液分泌有机磷中毒可促进胰液分泌，奥狄氏括奥狄氏括约肌痉挛约肌痉挛，胰管内压力增加胰管内压力增加，胰液外溢而胰液外溢而引起胰腺炎引起胰腺炎。有机磷中毒可出现上消化道出血有机磷中毒可出现上消化道出血，其引起其引起因素有：剧烈呕吐可引起食道粘膜撕裂因素有：剧烈呕吐可引起食道粘膜撕裂，农药本身对胃粘膜的损伤农药本身对胃粘膜的损伤，缺氧缺氧、皮质激皮质激素的使用素的使用，应激性反应等可致上消化道出应激性反应等可致上消化道出血血。临床分型临床分型 轻度中毒：轻度中毒：神志基本清或稍模糊神志基本清或稍模糊，头晕头晕，恶心恶心，呕吐呕吐，出汗较多出汗较多，视物模糊视物模糊，乏力乏力，瞳孔瞳孔可缩小可缩小，血液胆碱酯酶活力一般在血液胆碱酯酶活力一般在7050%。中度中毒：中度中毒：除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳孔缩小，轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，孔缩小，轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，神志模糊或浅昏迷，血液胆碱酯酶活力在神志模糊或浅昏迷，血液胆碱酯酶活力在5030%。重度中毒：重度中毒：深昏迷，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌深昏迷，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌颤更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，颤更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯肺水肿，呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯酶活力在酶活力在30%以下。以下。诊诊 断断 有机磷中毒的诊断可依据：有机磷中毒的诊断可依据：服毒服毒，接触史；接触史；临床表现；临床表现；胆碱酯酶活力下降；胆碱酯酶活力下降；胃内容物胃内容物、血液血液、尿液有机磷检测尿液有机磷检测。从呕吐物从呕吐物、胃抽出物胃抽出物、呼吸道等闻到特呼吸道等闻到特殊大蒜味可供诊断参考殊大蒜味可供诊断参考，但敌百虫无大蒜但敌百虫无大蒜味味。对有机磷中毒的可疑病例对有机磷中毒的可疑病例，可用阿托品可用阿托品试验来协助诊断试验来协助诊断，静注阿托品静注阿托品2 2mgmg，非有机非有机磷中毒者出现阿托品过量表现磷中毒者出现阿托品过量表现，如面颜潮如面颜潮红红，瞳孔散大瞳孔散大，心率增快等心率增快等。在诊断中不必过分强调病史及实验室检在诊断中不必过分强调病史及实验室检查查，在具备有中毒的临床表现及体征时即在具备有中毒的临床表现及体征时即应