当代名医论治肝硬化策略.ppt

当代名医论治肝硬化策略 1.赵绍琴 软肝缩脾汤 2.2.姜春华姜春华 软肝汤软肝汤 3.邓铁涛 软肝煎 4.4.焦树德焦树德 燮枢汤燮枢汤 5.印会河 舒肝开肺汤 6.6.关幼波关幼波 荣肝汤、温肝汤荣肝汤、温肝汤 7.周信有 舒肝化症汤 软肝缩脾方(赵绍琴赵绍琴)组成 柴胡6 黄芩10 蝉衣6 白僵蚕10 姜黄6 大黄1 炙鳖甲20 生牡蛎20 水红花子10 焦三仙各10 主治主治：早期肝硬化肝硬化。临床多用于肝炎晚期，表现为胁痛、腹胀、症瘕、舌质有瘀斑、苔白脉弦涩等属气滞血瘀者。方解方解：柴胡柴胡疏肝理气开结；黄芩黄芩苦寒清热利胆，与柴胡配伍清解肝胆郁热；蝉衣、僵蚕、片姜黄、生大黄蝉衣、僵蚕、片姜黄、生大黄为清代杨栗山名方“升降散”，功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血；水红花子水红花子活血且能利水，除血滞、化水湿；焦三仙焦三仙消积导滞，开胃增食；鳖甲、牡蛎鳖甲、牡蛎咸寒软坚以散瘀结、消症瘕。共奏行气、开郁、活血、利水、软肝缩脾之功。共奏行气、开郁、活血、利水、软肝缩脾之功。加减加减：1、肝功能异常，舌苔黄腻有湿热湿热征象者加茵陈蒿、土茯苓；2、胸胁不适，善叹息，脉沉而滞，气郁气郁明显加佛手、香附；3、脘痞厌食、呕恶、苔白腻，湿阻湿阻中焦者加藿香、佩兰、姜半夏；4、心烦易怒，舌红起刺，火郁火郁证明显者加黄连、龙胆草、丹皮；5、形体消瘦，神疲乏力，脉弱，气虚气虚明显者加太子参、白术；6、血虚血虚者加阿胶、当归；7、中阳不足中阳不足，畏寒肢冷者加干姜、吴茱萸；8、舌质红绛，苔少且干，肝肾阴亏肝肾阴亏者加生地、枸杞子、女贞子。解读观点 1 升降散：蝉衣6、僵蚕10、姜黄6、大黄1。功擅开通内外，平调升降，燮理阴阳气血。重点在气机的升降出入。2 方中柴胡6、黄芩10。（1）柴胡助气机之升中有和，黄芩助气机之降中有解。二药合用，舒畅少阳气机，使三焦通利，表里相和，上下相协。（2）少阳为“阴阳之枢”，邪在厥阴，逆乘太阴，干犯少阳，二药合用有引邪外达，清解于内之意。3 方中药物剂量配伍，进一步昭示本方内涵：即治肝之病，燮理气机，燮理阴阳。4 本方不足之处：肝硬化属“积证”范畴，“壮人无积，虚人则有之”，因此，补肝气，助肝用；补肝阴（血），养肝体未见设药，尽管有柴芩，升降散等巧妇，难为无米之炊。5 软肝汤(姜春华)组成 生大黄69 桃仁9 土鳖39 丹参9 炮山甲9 鳖甲9 黄芪930 白术1560 党参915 主治：早期肝硬化。症瘕，积聚，胁痛，臌胀(早期肝硬化，轻度腹水）方解方解：本方乃仲景金匮要略“下瘀血汤”加味而成。大黄涤瘀血，桃仁活血化瘀、凉血消肿之功；炮山甲咸能软坚，性善走窜，鳖甲味咸气寒，入肝脾血分，既能滋阴退热，又可软坚散结，两药均对肝硬化肝硬化脾肿大有较好治疗效果；佐黄芪、白术、党参健脾益气之品，符合仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之旨。且根据患者体质虚实调整剂量，此乃扶正祛邪之意。上药共具攻补兼施、活血化瘀、软肝散结之功。本方以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品，体现了姜氏善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。加减加减：1湿热内蕴者可选加茵陈、山栀、茯苓、黄柏、龙胆草、垂盆草、平地木等；2脾虚气滞者加选加砂仁、陈皮、枳壳、藿香、苏梗等；3肝气郁滞者可选加柴胡、郁金、枳壳、青皮、木香、绿萼 梅等；4肝络血瘀者可选加乳香、五灵脂、赤芍、红花、九香虫等；5肝经郁热者可选加生山栀、丹皮、连翘、龙胆草等；6肝肾阴虚者可选加生地、沙参、麦冬、石斛、女贞子、地骨皮等；7阴虚火旺者用上药再加龙胆草、白蒺藜、山栀等；8脾肾阳虚者可选加附子、桂枝、干姜、益智仁、砂仁等；解读观点 1、软肝汤重点：在瘀血停着肝脾，兼有肝脾气虚。在瘀血停着肝脾，兼有肝脾气虚。方中以活血化瘀，软坚散结之药为主，佐以益气健脾、扶正祛邪之品，体现了姜氏提倡的辨证辨病相结合的学术观点和善用活血化瘀方法治疗肝病的独到经验。2、用“下瘀血汤”，大黄荡涤逐瘀，桃仁润缓破结。是先生对肝硬化“瘀血”之干燥凝着的妙用。治肝之瘀当逐当和，当缓当守。软肝汤中将气血理论和瘀血软肝汤中将气血理论和瘀血理论融为一体，值得回味。理论融为一体，值得回味。3、本方不足之处：（1）肝主疏泄，调畅气机，使气之升降出入有序；肝主藏血，使阴能生阳，阴能制阳，此为治肝之先。先生本方重在于瘀，瘀血岂能独生？（2）肝之瘀，瘀在络，治肝之瘀首在于和，有强化，修复之意；次在于逐，逐有强行之意，故当润缓。和莫过于调理气血，润莫过于补养肝体。终可达逐瘀不损肝络也。（3）肝主动主升，自带生发之气，是肝之常性。今肝病日久，已失其常，虽方中有黄芪之升，鳖甲之潜降，仍难归于常性，故可参阅赵绍琴之用“升降散”。（4）本方行气之品不足，临证加减有之，可作参考。软肝煎(邓铁涛)组成：太子参太子参30 30 鳖甲鳖甲30 30 白术白术15 15 茯苓茯苓1515 楮实子楮实子15 15 菟丝子菟丝子15 15 萆薢萆薢18 18 丹参丹参1010 甘草甘草6 6 土鳖土鳖3 3 功效：健脾护肝补肾 活血化瘀软坚 主治主治：肝硬化。用法：土鳖虫烘干研成细末。水三碗，入鳖甲先煎半小时纳诸药煎至1碗，冲服土鳖虫末，渣再煎服。日1剂。方解方解：茯苓、白术、甘草茯苓、白术、甘草健脾益气；健脾益气；太子参太子参补而不燥，气阴补而不燥，气阴双补，甚为合宜；双补，甚为合宜；楮实子楮实子 补肾清肝，且擅治水气蛊胀补肾清肝，且擅治水气蛊胀;菟丝子菟丝子 补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；补肝而益肾，此乃虚则补其母之意；丹参丹参一味，功同四物，养血活血；一味，功同四物，养血活血；土鳖虫、鳖甲土鳖虫、鳖甲皆灵动之物，活血软坚化癥；皆灵动之物，活血软坚化癥；萆薢萆薢则助四君以祛湿健脾。则助四君以祛湿健脾。诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化癥软坚之功。诸药合用，共奏健脾养肝补肾，活血化癥软坚之功。加减 1、酒精性肝硬化加葛花15；2、病毒性肝炎肝硬化加黄皮树叶30；3、门脉性肝硬化加炒山甲10；4、牙龈出血加紫珠草或仙鹤草30；5、阴虚无湿者去萆薢，加山药15、石斛12。解读观点 1、本方按语：软肝煎重点调节肝脾肾功能失调所致本方按语：软肝煎重点调节肝脾肾功能失调所致气滞、血瘀、水停的臌胀。气滞、血瘀、水停的臌胀。以方测证，应属肝硬化代偿期，重点在肝内瘀结、脾胃气虚、肾（气）虚，是三脏虚损性病理本质，功能失调势在必然。故成健脾养肝补肾，活血化癥软坚之方。2、本方选楮实子、菟丝子补益肝肾，一寒一温，一本方选楮实子、菟丝子补益肝肾，一寒一温，一利一固，对肾和膀胱的气化功能具有调节作用。利一固，对肾和膀胱的气化功能具有调节作用。3、土鳖虫冲服，活血化癥力量更强，是一特色。4、不足之处：缺乏对肝之气血阴阳的燮理调节。焦老在“燮枢汤”中论述颇丰，可参考理解。燮枢汤（焦树德）组成：北柴胡北柴胡9 915 15 炒黄芩炒黄芩9 912 12 炒川楝子炒川楝子9 912 12 制半夏制半夏101012 12 草红花草红花9 910 10 克克 白蒺藜白蒺藜9 912 12 克克 皂角刺皂角刺3 36 6 克克 片姜黄片姜黄9 9 克克 焦四仙各焦四仙各1010克克 刘寄奴刘寄奴9 91010克（克（或或茜草茜草15152525克克）炒莱菔子炒莱菔子1010 泽泻泽泻9 91515 功效：调肝和中，燮理枢机，活瘀散结。主治：凡较长期间具有右胁隐痛或两胁均痛，脘闷迟消，腹部胀满，食思缺乏，胁下痞块（肝或脾大），倦怠乏力，小便发黄，大便欠爽或溏软，舌质红或有瘀斑，舌苔白或黄，脉象弦或弦滑或兼数等。组方医理：肝藏血，主谋虑，胆主决断，二者相表里，一身上下，其气无所不乘。清 沈金鳌说：“肝和则生气发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢则能为诸脏之残贼。”其性条达而不可郁，其气偏于急而易怒，其病多为气郁而逆，气逆则三焦受病，又必侵乎及脾，然虽郁但不可用攻伐，应遵内经以辛散之、以辛补之之旨。肝经郁热之实，又常因肝血之虚，亦须遵内经酸收、甘缓之旨。综合来看，前人治疗肝胆病，常以条达疏解、散清养潜为其主要治则。方解：柴胡、黄芩清气分郁结之热，二药相配，柴胡升清阳，黄芩降浊阴，能调转、燮理、阴阳升降之枢机；半夏辛温散降中焦逆气而和胃健脾；白蒺藜苦辛而温，宣肺之滞，疏肝之郁，下气行血，二药辛温入肝，又寓有内经肝欲散，急食辛以散之之意；川楝子苦寒入肝，炒则寒性减，能清肝热行肝气而治胁痛、脘痛、腹痛；红花辛温，活血通经，并能和血调血，主气血不和，四药合而为辅药。片姜黄辛苦性温，行血中气滞，治心腹结积、痞满胀痛；皂刺辛温，开结行滞，化痰消瘀，破坚除积；刘寄奴苦温兼辛，破瘀消积，行血散肿；炒莱菔子辛甘性平，理气消胀；焦四仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂、焦槟榔），共助消化而除胀满迟消，运中焦而健脾胃，共为佐药。泽泻入肝肾，能行在下之水使之随泽气而上升，复使在上之水随气通调而下泻，能降泄肝肾二经水湿火热之邪而助阴阳升降之机，用为使药。本方组成特点：1.柴、芩合用，有调肝转枢之效；2.白蒺藜、红花、皂刺三药相配，则有宣畅肺气、疏达肝气、通行胸胁胠肋之间行瘀散结之能，尤其是对久病者，三药合用能深达病所，斡旋枢机；3.川楝子、片姜黄、刘寄奴（或茜草）三药同用，既苦泄肝气之郁，又理血中气滞，而治心腹胁痛，结合皂刺、红花、白蒺藜三药，又对消散痞块有帮助；4.半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中运脾以健中焦，寓有“见肝之病，当先实脾”之意；方中入血分的药物比重较大，是针对“病久入血而设，以求推陈致新，新血生则气化旺，气化旺则康复增强。多年来，焦老在治疗西医诊断的慢性肝胆病的过程中，逐渐体会到中医治疗肝胆病，不是专从肝胆治，而是从整体观出发，根据五脏六腑相关等理论去进行辨证论治。总之，此方既着重于调转枢机，升降化育，又照顾到肝主藏血和病久入血等特点，故命名为“燮枢汤燮枢汤”。加减：中湿不化，脘闷少食，舌苔白厚（或腻）者，加苍术 69 克、草豆蔻610 克。气血阻滞，胁痛明显者，加元胡9 克、枳壳10 克、制乳没各5 克等。如果血瘀明显，胁痛处固定，或兼月经量少有块者，可改加茜草1220 克、乌贼骨69 克、桂枝610 克。肝热扰心，心悸、失眠、多梦、健忘者，加珍珠母 30 克（先煎），远志、天竺黄各910 克、栀子仁3 克（热象轻者可改夜交藤15 20 克）。血络瘀郁，面或胸颈等处有血丝缕（蜘蛛痣）者，加茜草 1015 克、乌贼骨69 克、丝瓜络10 克。下午低热者，加生白芍12 克、银柴胡10 克、青蒿15 克。肝胆热盛，口苦、尿黄、目红者，加栀子610 克、胆草3 克。胁下痞块，肝脾肿大明显者，加炙鳖甲1530 克（先煎），生牡蛎2030 克（先煎），射干10 克，莪术、三棱各36 克，玄参1220 克等。肝病累肾，脾湿不化而腹部 坠胀，小便短少，有轻度腹水者，加大腹皮1215 克，茯苓、冬瓜皮各3040 克，水红花子1012 克（猪苓20 克、泽兰15 克可代用），车前子1220 克（布包），泽泻可改为 30 克。每遇情志不遂即各症加重者，加香附 10 克、合欢花 6 克。肝胆郁滞，疏泄不佳，胃失和降而呕逆便秘，上腹及胁部疼痛，舌苔不化者，加生赭石30 克（先煎）、旋覆花10 克（布包）、生大黄35 克、生甘草3 克、炒五灵脂9 克。兼有胆结石者，加金钱草30 克，郁金、炒鸡内金各10 克。肝功能化验较长时间不正常（尤其是谷丙转氨酶高者），可同时加服五芦散（五味子 95 克、芦荟1.52.5 克，共为细末，每服3 克，一日2 次，温开水送下，或随汤药服）。大便经常干燥，肝病久久不愈，或目赤涩，或月经闭止者，可酌加芦荟末0.3 克左右，装胶囊，随汤药服，此药可引药力入肝。腰部喜暖，见凉隐痛者，减黄芩为6 克，去川楝子。饮食正常者，可去莱菔子、焦四仙，只用焦神曲。口渴明显者去半夏。女子月经不潮或经水量少者，可去刘寄奴，改加茜草 15 30 克。药后胁痛反而加重者，可去皂刺，减少片姜黄用量，以后再渐渐加入。解读观点 1、焦老“燮枢汤”重在燮理阴阳枢机，进而调肝和中，活瘀散结。2、泽泻一味，妙用无方