张奉春-类风湿关节炎.ppt

类风湿关节炎类风湿关节炎 Rheumatoid Arthritis RA 北京协和医院风湿免疫科北京协和医院风湿免疫科 北京协和医科大学北京协和医科大学 定义：定义：一种慢性的以侵犯关节方式为主一种慢性的以侵犯关节方式为主要特征的，原因不明的全身性炎要特征的，原因不明的全身性炎性改变的自身免疫病性改变的自身免疫病 流行病学特点流行病学特点 地区性地区性 全球范围全球范围 患病率患病率 国外国外12%，中国，中国0.350.4%性别性别 女女 男男 年龄年龄 各年龄段，各年龄段，4050岁发病高峰岁发病高峰 病因病因 遗传遗传 同卵双生同卵双生30-40，异卵双生，异卵双生5%HLA-DR4，白人白人60-70%，对照，对照20-25%中国人中国人40-45%，对照，对照14-18%HLA-DR1，6，9，10 DQ 感染：病毒，细菌感染：病毒，细菌 其它：雌激素，糖皮质激素其它：雌激素，糖皮质激素 发病机制发病机制 分子模拟学说分子模拟学说 外来抗原外来抗原 人体免疫反应人体免疫反应 Ag分子某些片断类似机体内结构分子某些片断类似机体内结构 自身免疫反应自身免疫反应 局部组织局部组织MHC-II分子过度表达分子过度表达 外来抗原外来抗原 MHC-II过度表达过度表达 自身抗原暴露自身抗原暴露 T 细胞细胞 病理病理 滑膜炎症反应滑膜炎症反应 衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成间质层大量炎症细胞侵润，血管翳形成 软管和骨破坏软管和骨破坏 微血管新生微血管新生 滑膜细胞表达多种激活抗原滑膜细胞表达多种激活抗原 关节腔积液关节腔积液 临床表现临床表现(1)一般症状一般症状 典型表现典型表现 关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限关节肿痛，肿胀，晨僵，活动受限 急性，慢性急性，慢性 单关节，少关节，多关节单关节，少关节，多关节 对称对称 每个动关节均可受累每个动关节均可受累 临床表现临床表现(2)关节外表现关节外表现 类风湿结节类风湿结节 20-25%血管炎血管炎 心脏心脏 肺：肺：5种表现，种表现，Caplan综合征综合征 肾：注意药物损伤肾：注意药物损伤 神经病变神经病变 眼眼 实验室检查实验室检查 血液血液 常规常规 ESR，CRP ANA等等 滑液滑液 粘蛋白试验降低粘蛋白试验降低 WBC 5,000-20,000/mm3,多核为主多核为主 蛋白蛋白 3.5 g/dl 滑膜活检滑膜活检 放射学检查放射学检查 骨质疏松骨质疏松 囊性变囊性变 侵蚀性改变侵蚀性改变 关节僵直融合关节僵直融合 诊断：诊断：8787年美国风湿病学会年美国风湿病学会（ACAACA）诊断标准诊断标准 (1 1)晨僵晨僵 -关节及其关节周围晨僵持续至少关节及其关节周围晨僵持续至少1 1小时小时 3 3个或个或3 3个以上的关节炎个以上的关节炎 -医生所观察到的医生所观察到的1414个关节个关节区区（双侧近端指间关节双侧近端指间关节、掌指关节掌指关节、腕腕、肘肘、膝膝、踝关节和跖趾关节踝关节和跖趾关节）中中，至少至少3 3个关节区有软组织肿个关节区有软组织肿胀或积液胀或积液（并非骨性肥厚或增生并非骨性肥厚或增生）手关节炎手关节炎 -腕腕、掌指掌指、近端指间关节中近端指间关节中，至少有一至少有一个区域肿胀个区域肿胀 对称性关节炎对称性关节炎 -同时累及左右两侧相同的关同时累及左右两侧相同的关节区节区 类风湿结节类风湿结节 -位于骨突起部位位于骨突起部位、伸肌表面或伸肌表面或关节旁的皮下结节关节旁的皮下结节 血清血清RFRF阳性阳性 -无论何种检测方法都应有对照无论何种检测方法都应有对照，并要求在正常对照组中阳性率小于并要求在正常对照组中阳性率小于5 5 诊断：诊断：8787年美国风湿病学会年美国风湿病学会（ACAACA）诊断标准诊断标准 (2 2)X X线改变线改变 -前后位手和腕前后位手和腕X X线有典型的类风湿线有典型的类风湿关节炎改变关节炎改变，必须包括骨侵蚀或肯定的关节局必须包括骨侵蚀或肯定的关节局限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙限性脱钙或受累关节邻近有明显脱钙 上述上述7 7条中满足条中满足4 4条或条或4 4条以上可诊断条以上可诊断RARA 其中第其中第1 14 4条至少持续条至少持续6 6周周 诊断：诊断：8787年美国风湿病学会年美国风湿病学会（ACAACA）诊断标准诊断标准 (3 3)关节功能状态分类标准关节功能状态分类标准 I I级：能完成日常工作而无障碍级：能完成日常工作而无障碍。IIII级：能从事正常活动级：能从事正常活动，但有一个或多个关节但有一个或多个关节活动受限或不适活动受限或不适。IIIIII级：能胜任部分日常活动或生活部分自理级：能胜任部分日常活动或生活部分自理。IVIV级：大部分或完全失去活动能力级：大部分或完全失去活动能力，患者长期患者长期卧床或依靠轮椅卧床或依靠轮椅，生活不能自理生活不能自理。进展性类风湿关节炎分类标准进展性类风湿关节炎分类标准 I I期：正常或关节端骨质疏松期：正常或关节端骨质疏松。IIII期：有骨质疏松期：有骨质疏松，并偶有关节软骨下并偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀囊样破坏或骨侵蚀。IIIIII期：明显软骨下囊性破坏期：明显软骨下囊性破坏，出现关节出现关节半脱位半脱位。IVIV期：除期：除IIII，IIIIII期的改变外期的改变外，并有关节并有关节融合融合，关节纤维化或骨强直关节纤维化或骨强直。RA临床缓解标准临床缓解标准 至少符合五项，并持续至少至少符合五项，并持续至少2个月个月 晨僵晨僵15分钟分钟 无疲乏感无疲乏感 无关节痛无关节痛(病史病史)无关节压痛或活动时关节痛无关节压痛或活动时关节痛 关节或腱鞘无软组织肿胀关节或腱鞘无软组织肿胀 ESR：男男30mm/hr,女女20mm/hr 特殊临床类型特殊临床类型 Still 病病 Felty 综合征综合征 回纹型风湿病回纹型风湿病 RS3PE(血清阴性拌可凹性浮肿和血清阴性拌可凹性浮肿和 对称性滑膜炎对称性滑膜炎)几种新的自身抗体在几种新的自身抗体在RA中的意义中的意义 AKA(抗角质蛋白抗体抗角质蛋白抗体)APF(抗核周因子抗核周因子)抗抗Sa抗体抗体 抗抗RA33/RA36 RARA和和OAOA的鉴别要点的鉴别要点(1 1)RARA OAOA 发病年龄发病年龄 中老年中老年，高峰高峰3030-5050岁岁 原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上 性性 别别 女性优势女性优势 女性优势女性优势 诱发因素诱发因素 HLAHLA-DRDR4 4 损伤损伤，肥胖肥胖，先天异常先天异常 起病方式起病方式 多数缓慢多数缓慢，有时急性有时急性 缓慢缓慢 全身症状全身症状 有有 几乎不存在几乎不存在 早期症状早期症状 晨僵晨僵，关节肿痛关节肿痛 活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧 受累关节受累关节 掌指掌指，腕腕，MCPMCP关节关节 负重关节负重关节(膝膝、髋髋、颈腰椎颈腰椎)DIPDIP关节关节(HeberdenHeberden结节结节)RARA和和OAOA的鉴别要点的鉴别要点(2 2)RARA OAOA 体征体征 软组织肿胀软组织肿胀，关节梭形变关节梭形变 有骨贽有骨贽，软组织肿胀少见软组织肿胀少见 受累关节呈对称性受累关节呈对称性 非对称性非对称性 肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显 可有皮下结节可有皮下结节 无皮下结节无皮下结节 化验化验 ESRESR快快，WBCWBC有时高有时高 ESRESR、WBCWBC正常正常 RFRF多数阳性多数阳性 RFRF阴性阴性 X X 线线 骨质疏松骨质疏松，间隙变窄间隙变窄 间隙变窄间隙变窄，骨贽骨贽，骨硬化骨硬化 骨侵蚀骨侵蚀，半脱位半脱位，强直强直 无强直无强直 病程病程 两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性缓进性 中间中间(反复发作性反复发作性)大大 19861986年膝年膝OAOA诊断标准诊断标准 临床表现：膝关节疼痛加下列临床表现：膝关节疼痛加下列3 3条中条中1 1条以上条以上 年龄年龄 5050岁岁 僵硬僵硬 3030分钟分钟 有骨摩擦音有骨摩擦音 X X线改变：骨赘形成线改变：骨赘形成 19901990年手年手OAOA诊断标准诊断标准 手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和具备下列4 4条中的条中的3 3条条 1010个被选关节中个被选关节中2 2个或更多关节骨性个或更多关节骨性肥大肥大 掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于3 3个个 2 2个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大 19911991年髋年髋OAOA诊断标准诊断标准 髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列3 3条中至少条中至少2 2条条 血沉血沉（魏氏法魏氏法）2020 mm/hrmm/hr X X线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘 X X线检查示髋关节间隙狭窄线检查示髋关节间隙狭窄 （上缘上缘，中轴和中轴和/或内侧或内侧）治疗治疗 药物药物 非甾类消炎药非甾类消炎药 慢作用药慢作用药 皮质激素皮质激素 细胞毒药物细胞毒药物 中药中药 手术手术 功能锻炼功能锻炼、理疗理疗