手外伤的康复.ppt

手外伤的康复手外伤的康复 成都医学院附一院成都医学院附一院 康复科康复科 钟永强钟永强 一、概述 1、定义、定义 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理因子疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大限度的功能，以适应日常生活活动、工作和学习。手是运动和感觉器官 裸露于外界环境，最易遭受损伤 发病率约占创伤总数的l/3 绝大多数手外伤患者需要手术治疗 由于组织损伤及手术等可造成：肿胀、粘连、瘢痕、挛缩、关节僵硬、肌肉萎缩 手康复是在手外科的诊治基础上研究手功能障碍的原因，采取相应的残疾预防和康复治疗措施，以最大限度地恢复或补偿伤手的残余功能。手康复作用主要是：预防及减少肿胀，促进损伤组织的愈合 缓解疼痛，预防肌肉误用、废用或过度疲劳 避免关节再损伤 感觉过敏部位的脱敏 感觉再教育和运动 感觉功能的重建 2、诊断要点（1）、症状：有外伤史，临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形等；（2）、体征：手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬等；（3）、辅助检查：骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电生理检查。二、康复评定（一）、手的姿势 手的休息位：当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态：腕关节微背伸约1015并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手损伤的诊断上、畸形的矫正时或是肌腱修复手术中，都需要用到。功能位：手在这个位置上能够很快地做出不同的动作 张手、握拳或捏物，便于手更好地发挥功能：腕背伸约2025；拇指处于外展对掌位，掌指及指间关节微屈；其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。骨折固定和包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将会影响手功能的恢复。二、一般检查 (一)望诊 1、一般情况 皮肤营养情况，色泽、纹理 瘢痕及瘢痕的类型 伤口，红、肿、溃疡及窦道 手及手指有无成角、短缩、旋转及其他畸形 上肢有无萎缩，指甲有无畸形，色泽改变 (二)触诊 皮肤的温度、弹性、软组织质地 皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环 压痛的性质、范围，疼痛缓解情况(三)动诊 手部关节活动的检查(主动及被动活动)通过关节活动可以估计关节的情况 关节僵硬说明关节囊挛缩或关节破坏并融合 屈指肌腱粘连，出现屈曲畸形、伸指障碍(四)量诊 1、关节活动度的测量 主动及被动活动度 关节强直或畸形的角度 2、肢体周径的测量 肌肉萎缩、肿胀程度 双侧肢体同一水平的周径 3、肢体长度测量 远近部位找出两点标志并测量之间的距离 4、肢体体积的测量 萎缩、肿胀、水肿 二、功能评定(一)关节活动度的测量 关节总活动度（TAM）=掌指关节(MP)近侧指间关节(PIP)远侧指间关节(DIP)主动屈曲角度之和减去主动伸直受限角度之和。作为一种肌腱功能的评定的方法，能比较全面的反应手指肌腱功能情况，也可对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。(二)肌力测试 手的握力 拇指分别与示、中、环、小指的捏力 拇指与示、中指同时的捏力 拇指与示指挠侧的侧捏力 1握力的检查 握力测定仪，也可用捏力计 2捏力的检查 拇指分别与示、中、环、小指相捏 拇指与示、中指同时相捏 拇指与示指桡侧的侧捏 a拇指分别与示、中、环、小指相捏 b拇指与示、中指相捏 c拇指与示指桡侧相捏(三)感觉测试 1手指触觉、痛觉、温度党和实体觉测定 2两点辨别试验 手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为23mm 中节45mm 近节为56mm 3Moberg拾物试验 木盒、钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表 睁眼下捡拾物并放木盒内，记录花费的时间 闭眼下重复上述动作，并记录时间（四）、肢体体积测量 测量时，将肢体浸入容器中一定位置，排出的水从排水口流出，用量杯计算出排水的体积。此即肢体的体积。可测量双侧肢体，进行对比。(五)灵巧性、协调性的测试 Jebson手功能测试 写字、翻卡片、捡起小物品故放入容器内 模仿进食、推放棋子 移动大而轻的物体、移动大而重的物品 明尼苏达操作等级测试(MRMT)Purdue钉板测试 三、康复治疗三、康复治疗 一、手部软组织损伤和术后的康复(一)早期康复治疗 早期康复的目的：控制肿胀 预防感染 促进损伤组织的正常愈合 1控制肿胀 (1)抬高患肢 (2)手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使掌指关节和指间关节能主动活动；(3)冰敷法 (4)压力治疗 伤肢抬高位做向心性按摩，促进静脉回流 向心性压迫缠绕 弹力指套，适用于单个手指肿胀 等张压力手套，注意指蹼部位与手套紧贴(5)超短波疗法 无热量，对置法，10min/次，1次/日，10次一疗程(6)主动运动 长期的反复主动牵伸 肌肉等长收缩和小范围的等张收缩 逐渐增加关节活动度的训练 下列情况不宜早期主动运动 严重创伤后的34天 神经和肌腱修复术后3周内 关节急性炎症 不稳定骨折 手术后需要推迟的抗阻运动 2控制伤口感染(1)超短波治疗 急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日 慢性期：微热量，对置法，1015分钟/次，1次/日(2)紫外线疗法 早期急性阶段：中心重叠照射法 伤口表面用超红斑量(2030个生物剂量)伤口周缘皮肤用红斑量(510个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l2级红斑量(二)后期康复治疗 一般手术，术后2周伤口拆线 肌腱和神经修复术后需制动3周左右 骨关节损伤需固定 46周时间 康复重点：恢复患手的运动、感觉、功能活动 减少肿胀，缓解疼痛，松动关节是治疗性训练和功能康复的前期治疗 1准备措施 消除病人紧张焦虑的心理状态 解释治疗的目的、方法和注意事项 发挥病人的积极性，主动参与治疗 关节主、被动运动前，先进行局部蜡疗 石蜡具有热、润滑和可塑性的特点 可软化强硬的瘢痕和关节 可用局部寒冷疗法 2、消除肿胀 3、缓解疼痛 原发疼痛或急性疼痛：所有损伤或手术的病人都感受到疼痛 必要时止痛剂治疗，伤后或术后23周内消除 残留疼痛：损伤或手术后34周，病人仍感疼痛 针对残留问题，激发病人抑制疼痛的机制 慢性疼痛：疼痛长时间持续存在，难以治疗的继发性疼痛 大约5的神经损伤病人感受到灼性神经痛 少数发展到反射性交感神经营养不良综合征(RSD)缓解疼痛的方法：(1)理疗 水疗法、运动疗法、温热疗法、作业疗法 应注意所有治疗不得加重原有疼痛的程度(2)经皮神经电刺激疗法(TENS)频率较高的电流：缓解外周神经和急性疼痛 频率较低的电流：缓解中枢神经和慢性疼痛(3)药物 4皮肤软组织护理(1)损伤或手术后，皮肤干燥，角质层脱落 将患手浸泡温水中并活动数分钟 擦干手后涂抹含水护肤软膏 修剪清洁指甲 预防感觉异常部位的皮肤烫伤或冻伤 烫伤起水疱，不要刺破水泡，应暴露干燥 假如水疱已破，则用无菌敷料包扎(2)维持良好的局部血液循环 寒冷气温下患手需戴手套保暖；可采用冷热水交替疗法；改善侧支循环，使毛细血管收缩，继后扩张 增加患部的血液(3)预防皮肤软组织弹性丧失和指蹼挛缩 不能主动活动伤手者：应每天被动牵伸指蹼和被动活动伤手 伸展伤手的大小鱼际肌部使手放平 被动充分握拳 充分被动屈曲指间关节，然后伸直掌指关节(4)增生性瘢痕处理 超声波疗法：使胶原纤维束分散，对瘢痕组织有软化作用 音频电疗法：良好的软化瘢痕、止痒止痛作用 蜡疗法：蜡饼法，30分钟/次，2次/日 加压治疗法：等张手套 按摩法：频率慢，手法柔和，不断变换部位 牵伸瘢痕组织的被动运动：牵伸力量逐渐加大，到一定范围时稍停顿再放松 夹板：维持肢体位置，预防或矫正畸形 5关节运动 恢复手所有关节的无痛性、全范围的运动 维持手关节运动和松动已经僵硬的关节 首先应了解病人最急需恢复的手功能是什么 然后有针对性地松动有关的关节 评定病人是否具备恢复主动控制关节的肌力(1)主动运动 作用：促进血液循环，消除水肿，温和的牵拉作用 松解粘连组织，伸展轻度挛缩组织，有助于保持和增加关节活动范围 方法：按该关节的解剖活动轴的运动范围进行活动 尽可能做最大范围的活动 鼓励病人尽早开始主动运动 肌力、耐力训练，主动牵伸关节和挛缩组织 正常模式的单个肌肉及肌组的生理运动及功能活动 主动运动禁忌证：严重创伤后的34天 神经和肌膀修复术后3周 关节急性炎症 不稳定性骨折 手术后需要推迟的抗阻运动 (2)附加运动 生理运动：指关节在其自身生理允许的范围内发生的运动，通常是主动运动。如掌指关节的屈和伸、内收和外展 附加运动：指关节在生理范围之外、解剖范围之内完 成的被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离、牵拉、相邻腕骨间的滑动 改善生理运动之前，先改善附加运动 附加运动的改善，可以促进生理运动的改善 附加运动分为4级：I、级主要治疗疼痛 、级主要治疗关节僵硬 手部关节松动技术：利用关节的生理运动和附加运动被动地活动病人的关节，以达到维持或改善关节活动范围、缓解疼痛目的。常用的手法：关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转(3)被动生理运功 关节的运动应达到各个轴位和最大活动范围 方法：固定关节的近端，活动关节的远端 结合关节的附加运动同时进行(4)被动牵伸运动 可结合关节的附加运动一起进行 被动牵伸后应进行主动训练 操作手法：一手固定关节近端，另手握持关节远端 轻度牵引下，缓慢、持续、轻柔地伸展关节 牵伸过程中不应造成病人过度疼病 禁忌证：关节面损伤、不稳定骨折 近期内神经或肌腱修复术(89周)、关节炎症(5)矫形器具的配合使用 维持关节通过松动技术所改善的活动度 加速治疗效果 牵伸夹板、动力型夹板、管状石膏 (6)神经肌肉促进技术 为了尽快地恢复手的全部功能 早期进行正常运动模式的训练 正确的感觉输入训练 二、手部骨折的康复 治疗原则：复位、固定、功能锻炼 长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因 早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合 稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动 不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练 后期康复治疗重点：消除残存的肿胀 软化松解纤维瘢痕组织 增加关节的ROM 恢复正常的肌力和耐力 恢复手功能协调性和灵活性(一)舟状骨骨折 1分型 结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处 多有韧带附着，血供丰富，愈合较快 腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上 约有l/3病例可发生骨折不愈合 近端骨折：血供几乎完全中断 骨不愈合及无菌性坏死率高达60以上 2康复治疗要点 (1)新鲜骨折 石膏固定1012周、腕关节功能位、拇指外展对掌位 (2)陈旧骨折 伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合 (3)假关节形成病例 植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术 (4)舟状骨无菌性坏死 舟状骨切除术、腕关节融合术 石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指 避免患手做强力的握持动作 去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护(二)掌骨骨折 1拇指掌骨基底骨折 (1)固定期 伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动 健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动 局部疼痛消失后，主动运动为主 (2)骨折愈合后 拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练 开始时以被动为主，用健手握住拇指进行 1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大 先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好 2其他掌骨基底骨折 骨折移位明显时给予复位 石膏托固定4周 逐步开始手指的主动运动 3掌骨干骨折 骨折复位后 用前臂至近节手指石膏固定6周 指间关节可自由活动 4掌骨颈骨折(1)骨折整复后：石膏或夹板固定36周 维持腕关节1520伸直位，掌指关节70屈曲(2)固定期：拇指和健指的被动运动为主 术后35天进行DIP和PIP被动运动，1周后主动运动 腕关节和肘、肩关节的主动运动 禁止MP关节的主动和被动运动(3)36周去除夹板，伤指MP关节