截肢后的康复11.ppt

学习目标学习目标 1.熟悉假肢适用及训练熟悉假肢适用及训练 2.3.Learning Objectives 了解截肢的定义及病因了解截肢的定义及病因 掌握截肢的康复掌握截肢的康复 截肢的定义截肢的定义 截肢是指以手术截肢是指以手术方式切除部分或方式切除部分或全部肢体全部肢体。包括包括截骨和关节离断截骨和关节离断离。离。目的目的 截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或截肢目的是将已失去生存能力、危害生命安全或没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，没有生理功能的肢体截除，以挽救患者的生命，并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能能 截肢后康复是以假肢装配和使用为中心截肢后康复是以假肢装配和使用为中心，重建丧，重建丧失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成失肢体的功能，防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响，使其早日回归社会的不良影响，使其早日回归社会 截肢的发生率截肢的发生率 1987年的调查结果是全国年的调查结果是全国肢体残疾者肢体残疾者755万万人，其中肢体缺损者约人，其中肢体缺损者约80万。据第二次全国万。据第二次全国残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总残疾人抽样调查数据推算，全国各类残疾人总数为数为8296万人，万人，肢体残疾肢体残疾2412万人，占万人，占29.07%美国每年新增截肢者大约美国每年新增截肢者大约2万到万到3万万 上肢截肢中男女比例为上肢截肢中男女比例为3.5:1，下肢截肢中男，下肢截肢中男女比例为女比例为4.9:1 截肢年龄高峰为截肢年龄高峰为18-24岁岁 就截肢部位来讲，下肢截肢大约占就截肢部位来讲，下肢截肢大约占85%，左，左右侧肢体的截肢比率大约相等右侧肢体的截肢比率大约相等 截肢的原因截肢的原因 外伤性截肢外伤性截肢：占截肢原因：占截肢原因首位，如不可修复的首位，如不可修复的严重严重创伤创伤；肢体；肢体坏死坏死；严重；严重感感染染；肢体；肢体无功能无功能；不可矫；不可矫正的正的严重畸形严重畸形；不可修复；不可修复的的神经损伤神经损伤造成肢体严重造成肢体严重畸形；功能障碍；皮肤畸形；功能障碍；皮肤溃溃疡疡；久治不愈或感染；久治不愈或感染骨髓骨髓炎炎者；者；烧伤烧伤或或冻伤冻伤后肢体后肢体坏死坏死 截肢的原因截肢的原因 肿瘤截肢：骨肿瘤肿瘤截肢：骨肿瘤 血管病性截肢：如血管病性截肢：如阻塞性动脉硬化阻塞性动脉硬化症；血栓闭塞性症；血栓闭塞性脉管炎脉管炎；血液高凝；血液高凝状态血栓形成阻塞血管状态血栓形成阻塞血管 糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、糖尿病性截肢：糖尿病足致足溃疡、感染、坏死感染、坏死 先天性畸形截肢：肢体无功能先天性畸形截肢：肢体无功能 感染性截肢：如气性坏疽感染性截肢：如气性坏疽 神经性疾病：如脊髓栓系综合征造神经性疾病：如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄成下肢神经部分麻痹，足发生马蹄内翻，皮肤神经营养障碍，促使足内翻，皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡负重部位破溃形成溃疡 截肢术一般原则（截肢术一般原则（平面选择要点）平面选择要点）保留残端长度，便于安装假肢保留残端长度，便于安装假肢 手部应尽量保留拇指长度手部应尽量保留拇指长度 足部应尽量保留足部应尽量保留1、5跖骨跖骨 术后并发症（残端感染）术后并发症（残端感染）原因：原因：1、术前未能消除感染源；、术前未能消除感染源；2、术中手套破裂未及时更换；、术中手套破裂未及时更换；3、操作粗暴，止血不彻底。、操作粗暴，止血不彻底。处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）处理：拆线、引流、换药（庆大霉素）残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕 常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残常见原因：假肢接受腔的压迫、摩擦，尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃端皮肤瘢痕更易破溃 处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需处理：修整接受腔；换药；对久经不愈的窦道需进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗进行手术扩创；紫外线、超短波、磁疗等配合抗生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在生素药物治疗；使用硅橡胶制成的软袜套，套在残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦残肢上，减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦 残端骨突出、外形不良残端骨突出、外形不良 较大的骨刺需手术切除较大的骨刺需手术切除 较严重的圆锥形残端，如果长度足够，较严重的圆锥形残端，如果长度足够，可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形可将突出的骨端切除，同时行肌肉成形术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端术或肌肉固定术，使之成为圆柱形残端 残肢关节挛缩残肢关节挛缩 常见原因：常见原因：术后关节长期置于不合适体位（长时间残术后关节长期置于不合适体位（长时间残肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定肢垫枕或坐轮椅）；截肢术后残肢关节没有合理固定（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩（小腿截肢后膝关节应固定在伸直位）；瘢痕挛缩 处理方法：术后尽处理方法：术后尽早进行功能锻炼早进行功能锻炼是预防挛缩的最有是预防挛缩的最有效的方法；加强效的方法；加强主动和被动关节活动主动和被动关节活动；更换体位，沙；更换体位，沙袋加压关节；严重者手术治疗袋加压关节；严重者手术治疗 保持合理的残肢体位：保持合理的残肢体位：膝上截肢，髋关节伸直不要外膝上截肢，髋关节伸直不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期展；膝下截肢，膝关节应伸直位；大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形形 残肢痛残肢痛 原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中原因：神经瘤；残端循环障碍；残端骨刺；中枢神经性疼痛枢神经性疼痛 特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发 处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理处理：切除神经瘤；镇痛药对症处理 幻肢痛幻肢痛 发生率约发生率约5%-10%，机制不清，多数认为是，机制不清，多数认为是运动知觉、运动知觉、视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象视觉、触觉等的一种心理学、生理学上的异常现象 特点：持续性疼痛，夜间尤甚特点：持续性疼痛，夜间尤甚 处理：处理：心理治疗心理治疗（催眠、松弛、合理情绪疗法等）（催眠、松弛、合理情绪疗法等）物理治物理治疗疗（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性（超声波、低中频脉冲电疗等）中枢性镇静剂镇静剂（三环类（三环类安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）针安定，一般疼痛可用阿米替林、丙咪嗪、卡马西平等）针灸治疗；灸治疗；尽早穿戴假肢、运动疗法尽早穿戴假肢、运动疗法等等 截肢平面截肢平面 传统观念：传统观念：截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢截肢必须在特定的平面实施，以便装配假肢 根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下根据解剖学分为上臂截肢（肘上截肢）、前臂截肢（肘下截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）截肢）、大腿截肢（膝上截肢）、小腿截肢（膝下截肢）现代要求：现代要求：全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要全接触式接受腔和假肢安装技术，截肢平面已不重要 任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地任何愈合良好，无压痛，构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢。截肢平面主要决定于手术的需要。佩戴假肢。截肢平面主要决定于手术的需要。除除小腿截肢应以中下三分之一小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外，其他肢交界处为佳外，其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度。度。圆柱形残端圆柱形残端。肩部截肢：尽可能保留肱骨头肩部截肢：尽可能保留肱骨头 上臂截肢：尽量保留残肢长度上臂截肢：尽量保留残肢长度 肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位肘部截肢：肘关节离断是理想的截肢部位 前臂截肢：尽量保留长度前臂截肢：尽量保留长度 腕部截肢：经腕关节或腕关节离断腕部截肢：经腕关节或腕关节离断 腕掌关节离断腕掌关节离断 手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应手掌与手指截肢：尽量保留长度，尤其是拇指应设法保留长度设法保留长度 半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节半骨盆切除：应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节 髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈 大腿截肢：尽量保留残肢长度大腿截肢：尽量保留残肢长度 膝关节离断膝关节离断 小腿截肢：以中下小腿截肢：以中下1/3交界为佳交界为佳 赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝赛姆截肢：为理想的截肢部位，截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，关节离断，但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖，故残肢有良好的承重能力，行走能力良好故残肢有良好的承重能力，行走能力良好 足部截肢：尽量保留长度足部截肢：尽量保留长度 髋关节离断髋关节离断 膝关节离断膝关节离断 腕关节离断腕关节离断 肘关节离断肘关节离断 现代截肢康复理想程序现代截肢康复理想程序 截肢手术截肢手术 术后即装临时假肢及随后的训练（术后一周）术后即装临时假肢及随后的训练（术后一周）不能等伤口愈合疼痛消失不能等伤口愈合疼痛消失 残肢定型后安装永久性假肢及其训练残肢定型后安装永久性假肢及其训练 截肢后康复程序截肢后康复程序 截肢前心理治疗 假肢咨询 截肢手术 术后残肢评定 残肢护理训练 假肢处方 残肢并发症处理 临时假肢使用训练功能训练 临时假肢功能训练后初评 装配正式假肢 假肢适配检查动态对线 假肢装配后穿戴训练、功能训练、职能训练 终期适配检查功能评定 截肢的康复评定内容截肢的康复评定内容 全身状况的评定全身状况的评定 残肢的评定：残肢外形、残肢的评定：残肢外形、ROM、残肢畸形、残肢畸形、皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛皮肤情况、残肢长度、肌力、残肢痛 假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假假肢的评定：穿戴临时假肢后的评定（临时假肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、肢接受腔适配情况、假肢悬吊能力、假肢对线、穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背穿戴下肢假肢后残肢情况、步态、上肢假肢背带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢带与控制索系统、假手功能）、穿戴永久假肢后的评定后的评定 全身状况评定全身状况评定 判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功判断能否装配假肢，能否承受装配假肢后的功能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的能训练，是否患有其他系统疾病，其他肢体的状况等状况等 心脏病患者慎重心脏病患者慎重（使用假肢行走能量消耗增（使用假肢行走能量消耗增大）；大）；闭塞性脉管炎闭塞性脉管炎截肢患者，若对侧肢体有截肢患者，若对侧肢体有间歇性跛行间歇性跛行，则使用假肢会加剧肢体的供血不，则使用假肢会加剧肢体的供血不足；足；脑血管病脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力致器质性脑病导致记忆学习能力减退，会影响假肢的使用；减退，会影响假肢的使用；视觉障碍视觉障碍患者使用患者使用假肢困难假肢困难 残肢评定残肢评定 皮肤情况：皮肤情况：有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连有无感染、溃疡、窦道以及与骨残端粘连的瘢痕的瘢痕 有无残端畸形：有无残端畸形：有畸形导致假肢负重力线不良或假肢有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关接受腔不合适，造成患者步态异常。膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形节屈曲外展畸形，膝下截肢伴膝关节屈曲畸形 残端形状：残端形状：圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不发生的一系列并发症，圆锥形残肢残端不能负重，不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求 残肢长度：残肢长度：骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨骨和软组织的长度测量，膝下截肢从胫骨平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想平台内侧至残端；膝上截肢从坐骨结节至残端；理想的膝下截肢长度为的膝下截肢长度为15cm左