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手术护理管理 主讲人 胡洁虹 手术患者核查制度与患者保护 相关制度相关制度 防范措施防范措施 危险因素危险因素 原因分析原因分析 相关制度 手术安全核查制度手术安全核查制度 手术患者查对制度手术患者查对制度 手术安全核查制度【颁布单位】卫生部【颁布日期】2010年03月17日【实施日期】2010年03月17日 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写行并逐项填写手术安全核查表手术安全核查表。手术安全核查制度 五、实施手术安全核查的内容及流程。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。患者去向等内容。（四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名。上签名。手术安全核查制度 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。共同核查。八、住院患者八、住院患者手术安全核查表手术安全核查表应归入病历中保管，非应归入病历中保管，非住院患者住院患者手术安全核查表手术安全核查表由手术室负责保存一年。由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。建立安全核查制度宣传与培训：检查责任人及职责 安全核查内容：患者核 查，手术中核查，仪器核查 安全核查流程安全核查流程 1）护士自行核查流程的内容：术前访视，病房与护士交接，手术间 2）手术团队的三方核查：3）手术安全检查的细节管理 手术患者核查制度 一、手术室接病人时，应查对科别、住院号、一、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如，手术医嘱所带的药品、物品（如cTcT、x x线片）。评线片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。二、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各二、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。压疮。手术患者核查制度 三、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号三、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。四、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者四、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。危险因素 一、查对不严；一、查对不严；二、接错手术病人；二、接错手术病人；三、手术部位发生错误；三、手术部位发生错误；四、用错药、输错血；四、用错药、输错血；五、异物遗留体腔；五、异物遗留体腔；六、病理标本丢失；六、病理标本丢失；七、手术患者身体意外伤害。七、手术患者身体意外伤害。原因分析 医护人员责任心不强；医护人员责任心不强；未认真落实核对制度；清点未认真落实核对制度；清点用物不仔细；术中添加物品用物不仔细；术中添加物品未做到及时提醒、记录；手未做到及时提醒、记录；手术标本未能妥善保管；设备术标本未能妥善保管；设备仪器保养不及时等。仪器保养不及时等。安全目标 1.1.杜绝患者身份识别错误杜绝患者身份识别错误 2.2.输血和用药的安全无误输血和用药的安全无误 3.3.有效沟通，正确执行医嘱有效沟通，正确执行医嘱 4.4.手术患者、部分、术式的正确手术患者、部分、术式的正确 5.5.物品清点准确无误物品清点准确无误 6.6.手术标本保管和送检安全手术标本保管和送检安全 7.7.手术清点记录及时无误手术清点记录及时无误 8.8.减少患者跌倒和坠床的危险减少患者跌倒和坠床的危险 9.9.避免压管、折管、脱管的危险避免压管、折管、脱管的危险 10.10.杜绝患者的压疮、烫伤的发生杜绝患者的压疮、烫伤的发生 防范措施 一、防止接错手术病人；一、防止接错手术病人；二、防止手术部位发生错误；二、防止手术部位发生错误；三、防止用错药物；三、防止用错药物；四、防止输血错误；四、防止输血错误；五、防止器械、纱布遗留体腔；五、防止器械、纱布遗留体腔；六、防止标本遗失或记录、保管六、防止标本遗失或记录、保管错误；错误；七、防止病人意外伤害。七、防止病人意外伤害。患者保护 医疗保护医疗保护 安全保护安全保护 隐私保护隐私保护 患者权益 根据有关法规，患者就医拥有与医疗相关的一些权益，主要包括医疗权，即及时医疗救治、连续医疗服务、合理医疗处置的权利；尊重权，即尊重患者隐私、人格尊严、宗教信仰和文化信念的权利；知情同意权，即获得自身疾病和医疗活动信息，并自主判断决定的权利。患者保护就是医护人员通过各项措施，实现患者的应有权利。医疗保护 医疗保护，重点体现在及时、连续、合及时、连续、合理理等方面。安全保护 主要是在患者检查、治疗的全过程中，预防各种意外情况，杜绝各类医疗差错等。隐私保护 关键是尊重患者的权利与尊严，切实做好患者相关信息的保密工作。手术护理质量考核与评价 手术护理质量考核是保证手手术护理质量考核是保证手术质量的重要措施。目前，各术质量的重要措施。目前，各医疗机构根据自身特点多采用医疗机构根据自身特点多采用量化考评的方法，虽然考评内量化考评的方法，虽然考评内容、考核方法、评价标准互有容、考核方法、评价标准互有差异，但核心项目基本相同。差异，但核心项目基本相同。甘肃省人民医院手术室 护理质量控制标准 项项 目目 考核要素考核要素 分分值值 考核方法考核方法 扣分扣分 扣分理由扣分理由 得分得分 护理 组织管理（10分）1.各项管理制度健全 2 1.查阅相关资料 2.抽查2位护士了解掌握各岗位职责及流程的程度 3.查阅相关资料 2.实行分级管理，各级人员分工明确，职责落实 2 3.各项应急预案、流程齐全 4.有风险管理的流程及制度 2 5.护理人员有严格的准入制度 2 6.护理人员配备符合要求，合理排班 2 护理质量管理（15分）分）1.护理质量管理组织完善，成立质量管理小组并有相关的工作制度和职责 3 1.实地查看各区域 2.查阅相关记录 2.对护理部或其他部门的检查结果（存在问题）有整改措施 3 3.每季度有意见征集和反馈，有整改措施 3 4.有月、周、日质量检查清单并有检查记录，对存在问题有分析、反馈及改进措施 3 5.有具体的质量改进项目 3 甘肃省人民医院手术室 护理质量控制标准 患者服务及安全管理（20分）1.有患者安全管理制度。2 1.随机抽查2名患者 2.随机抽查2名护士 3.查阅相关文件及记录 2.有尊重患者各项权利的相应措施（隐私权/知情权/参与权）规范文明用语，体现人文关怀。2 3.有术前访视、术中护理、术后随访的护理服务，有记录。2 4.有预防患者术中发生低体温的相关措施 2 5.建立护理安全文化，倡导无惩罚、无责备的意外呈报制度。2 6.有护理事件报告、登记、处理讨论制度并落实。2 7.各种安全警示标识醒目。2 甘肃省人民医院手术室 护理质量控制标准 8.有手术患者安全防护工具（转运床栏、约束带等）手术床、转运床功能良好。2 9.手术前后患者的坠床、压疮、烫伤等风险有评估和针对性的预防措施。2 10.危重、大手术患者有转运交接记录。11.有利器损伤的预防和处理流程。2 甘肃省人民医院手术室 护理质量控制标准 护理人员 专业要求（20分）1.熟练掌握洁净手术室的管理制度，并正确使用各项设施。3 抽查2位护士查阅相关资料 2.掌握常见手术的麻醉方法，手术体位，切口类型，解剖，手术步骤及配合要点。3 3.无菌器械台管理符合要求。3 4.掌握手术室专业的各项操作技能（外科刷手、封闭式戴手套、穿遮盖式手术衣、手术体位安置、麻醉配合技术、消毒灭菌、无瘤操作技术等）4 5.熟练掌握设备/器材的使用、维护和保养方法并有记录。2 6.各项护理操作技术符合要求。3 7.手术护理记录书写