急腹症诊治思路-周虎.ppt

宜宾市第一人民医院 周虎 定义：以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾患的总称。特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。早期诊断早期诊断 重要性重要性 诊断依据诊断依据：详细病史详细病史 细心体检细心体检 诊断证据诊断证据：实验室资料实验室资料 影像学检查影像学检查 综合分析判断综合分析判断 鉴别诊断鉴别诊断 着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。腹痛：腹痛：发病诱因发病诱因：油腻食物油腻食物胆道疾病胆道疾病 暴食饮酒暴食饮酒胰腺疾病胰腺疾病 饱食后饱食后溃疡病穿孔溃疡病穿孔 剧烈运动剧烈运动肠扭转肠扭转 发病部位发病部位：部位与病变病理及解剖相关部位与病变病理及解剖相关 全腹全腹脏器破裂穿孔脏器破裂穿孔 转移性转移性急性阑尾炎急性阑尾炎 放射性：肩背部放射性：肩背部肝胆胰病肝胆胰病 腰部腰部泌尿结石泌尿结石 右上腹痛右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛：左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛、心肌梗死胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛、心肌梗死 剑突下痛：剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛、心肌梗死急性阑尾炎早期、心绞痛、心肌梗死 脐周痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠急性阑尾炎、肠套叠 右输尿管结石右输尿管结石 回盲部疾病回盲部疾病 卵巢囊肿扭转、宫外孕、卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂黄体滤泡破裂 左下腹痛左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石左输尿管结石 卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂 耻骨上痛：耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎乙状结肠扭转，急性膀胱炎 膀胱结石膀胱结石 发病急缓：发病急缓：缓慢缓慢 加重：炎性病变加重：炎性病变 突发突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞窄恶化：脏器破裂、扭转、绞窄 疼痛性质：疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛持续性、钝痛、隐痛炎症炎症 阵发性、绞痛、剧痛阵发性、绞痛、剧痛痉挛、结石、阻塞痉挛、结石、阻塞 持续性阵发加重持续性阵发加重炎症、梗阻炎症、梗阻 疼痛程度：疼痛程度：轻度轻度炎症炎症 重度重度痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、化学刺激化学刺激 绞痛绞痛结石结石 刀割样痛刀割样痛化学刺激化学刺激 厌食厌食小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐恶心、呕吐常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻 咖啡样呕吐物咖啡样呕吐物出血 排气排便停止排气排便停止机械性肠梗阻 水样便水样便急性胃肠炎 粘液便里急后重粘液便里急后重急性痢疾 小儿腹泻果酱便小儿腹泻果酱便肠套叠 臭味血便臭味血便急性坏死性肠炎 伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常应考虑肺炎或心绞痛 寒战高热、黄疸寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克贫血、休克出血 黄疸黄疸肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾病 月经停止月经停止宫外孕 月经中期月经中期卵巢囊肿及黄体破裂 外科外科急腹症多有低热，并在腹痛急腹症多有低热，并在腹痛之后，之后，若若先有发冷发热，而后有先有发冷发热，而后有腹痛腹痛,多见于多见于 内科内科疾患。疾患。全身：神志、表情全身：神志、表情 体位体位 面色、粘膜面色、粘膜 呼吸、心率呼吸、心率 巩膜、皮肤巩膜、皮肤 体温体温 腹部望诊：腹型腹部望诊：腹型 腹式呼吸腹式呼吸 胃肠型、蠕动波胃肠型、蠕动波 腹壁皮肤及静脉腹壁皮肤及静脉 腹壁软硬度腹壁软硬度 压痛压痛病变部位 肌紧张肌紧张腹膜炎体征：轻度轻度早期炎症、出血 明显明显细菌感染炎症 高度高度板样硬化学刺激 反跳痛反跳痛腹膜反应 肝、脾肿物肝、脾肿物 异常搏动异常搏动血管瘤 腹部叩诊腹部叩诊 肝肝浊音界：缩小浊音界：缩小气腹征气腹征 移动性浊音移动性浊音腹腔积液腹腔积液 鼓音鼓音肠腔胀气肠腔胀气 腹部腹部听诊听诊 肠鸣肠鸣音：音：活跃、高调、气过水声机械肠梗阻 消失麻痹性肠梗阻 血管杂音血管瘤 直肠指诊直肠指诊应重视应重视 肿物肿物 触痛触痛 指套分泌物及血迹指套分泌物及血迹 实验室：实验室：血常规血常规红细胞、血红蛋白红细胞、血红蛋白出血出血 白细胞白细胞炎症炎症 淀粉酶淀粉酶血、尿血、尿急性胰腺炎急性胰腺炎 尿胆红素尿胆红素阻塞性黄疸阻塞性黄疸 脓汁涂片：脓汁涂片：革兰染色阴性杆菌革兰染色阴性杆菌继发性腹膜炎继发性腹膜炎 溶血性链球菌溶血性链球菌原发性腹膜炎原发性腹膜炎 线检查线检查重要重要 腹部立位片：腹部立位片：膈下游离气体气腹 多个液气平肠梗阻 结石影结石症 超检查超检查普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾损伤破裂损伤破裂 病理改变病理改变 腹腔积液腹腔积液积血积血 积液积液 检查检查针对性、必要性针对性、必要性 实质脏器实质脏器破裂、出血破裂、出血 急性胰腺炎急性胰腺炎重要意义重要意义 内镜检查内镜检查上、下消化道出血上、下消化道出血 确诊意义确诊意义 腹腔穿刺腹腔穿刺 移动性浊音移动性浊音 腹腔内出血腹腔内出血 腹腔内积液腹腔内积液 炎性急腹症：炎性急腹症：持续性腹痛、阵发性逐渐重 发热、血白细胞增高 穿孔性急腹症：穿孔性急腹症：突发全腹痛、腹膜炎体征 梗阻性急腹症：梗阻性急腹症：腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便 扭转性急腹症：扭转性急腹症：腹胀伴阵发性绞痛，肛门停止排气便 结石性急腹症：结石性急腹症：阵发性绞痛、黄疸或血尿 痉挛性急腹症：痉挛性急腹症：阵发性剧痛可缓解、反复发作 血管性急腹症：血管性急腹症：刀割样缺血性腹痛 发病因素发病因素：胆石化学性作用胆石化学性作用 细菌继发性感染细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌致病菌大肠杆菌、肠球菌 临床：临床：女性多见：女性多见：突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊征阳性，可扪及肿大胆囊 实验室：实验室：血常规：白细胞升高血常规：白细胞升高 超声波超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波胆囊内结石回声波 治疗：治疗：手术治疗：手术治疗：适应症：发病适应症：发病7272小时之内，有胆石小时之内，有胆石 存在，反复发作性急性胆囊炎存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术术式：胆囊切除术 非手术疗法：非手术疗法：适应症：急性胆囊炎早期适应症：急性胆囊炎早期 发病发病7272小时以上的急性胆囊炎小时以上的急性胆囊炎 发病因素：发病因素：胆管结石胆管结石 致病菌：大肠杆菌、致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌变形杆菌、肠球菌 临床：临床：发病急、病情重、发展快发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征腹膜刺激征 绞痛、寒战高热绞痛、寒战高热 黄疸黄疸 夏科夏科Charcor三联征三联征 绞痛、寒战高热、黄疸绞痛、寒战高热、黄疸.休克、昏迷休克、昏迷 雷诺雷诺eynolas五联症五联症 实验室检查：血常规：白细胞升高，实验室检查：血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少中性高、血小板减少 超声波检查超声波检查实用性检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张胆管扩张 治疗：治疗：原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：术前准备：6 6小时内抗菌素联合应用小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓手术：胆总管切开减压排脓“T T管引流管引流 急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 临床：临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身全身:发热、寒战、黄疸、血性腹水发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷 实验室检查：血淀粉酶升高实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl500u/dl 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高300u/dl300u/dl 血清脂肪酶升高血清脂肪酶升高300u/dl300u/dl 血白细胞升高、血白细胞升高、血糖升高、血钙降低血糖升高、血钙降低 X X线检查：腹片：肠胀气线检查：腹片：肠胀气 膈升高膈升高 超声波：确定诊断超声波：确定诊断 治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、解痉止痛、抗生素补液、解痉止痛、抗生素 手术疗法：引流手术疗法：引流 肠扭转肠扭转急性机械性完全性肠梗阻急性机械性完全性肠梗阻 急性小肠扭转急性小肠扭转青壮年青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢线：多种形态卷曲肠袢 临床临床:突发剧烈腹部绞痛突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显明显腹胀、呕吐不明显 X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢 治疗治疗:钡剂灌肠：扭转复位钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术肠切除术 腹主动脉夹层腹主动脉夹层夹层动脉瘤夹层动脉瘤 相关病因：高血压、高血脂、相关病因：高血压、高血脂、动脉粥样硬化、马凡综合征动脉粥样硬化、马凡综合征 夹层形成夹层形成突发刀割样腹痛向腰部、突发刀割样腹痛向腰部、下肢放射下肢放射 夹层内引流夹层内引流疼痛缓解疼痛缓解暂生存暂生存 夹层外破裂夹层外破裂腹腔内出血腹腔内出血死亡死亡 检查：检查：X线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像线腹平片：腹主动脉扩张、膨大影像 超声心动图：可观察到动脉夹层及血流超声心动图：可观察到动脉夹层及血流 核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度核磁共振：显示腹主动脉夹层部位程度 治疗：镇静止痛治疗：镇静止痛 降压药控制血压降压药控制血压 手术手术腹主动脉替换腹主动脉替换 腹主动脉支架腹主动脉支架 谢谢 谢谢