急性上消化道出血的中西医救治.ppt

急性上消化道出血的中西医救治急性上消化道出血的中西医救治 主讲：胡 珂 概述 定义：上消化道出血是指屈氏韧带（十二指肠韧带）以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道或胃空肠吻合术后的上段空肠等部位病变引起的出血。临床表现为呕吐和（或）黑便。急性上消化道出血是重要且常见的急症之一，发病率约50150个/10万，占内外科住院总人数的12%。误诊率近20%，约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特别是食管曲张静脉破裂出血（EVB），可达到40%左右。本病属于中医吐血，便血范畴，多因胃中积热，或肝郁化火，或阴虚火旺，损伤胃络；脾胃虚弱，气不摄血。诊断要点 一、判断出血量 1、轻度：估计出血量1000ml（也有认为应为500mL），呕血、黑便次数多，眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR120次/分，BP下降，收缩压80mmHg，HB70g/L 2、选择性腹主动脉造影：准确率80%尤其对于血管畸形者价值大 指征：（1）急诊内镱未发现病因或急性出血（2）内镜禁忌症 时机：活动性出血（出血0.5mL/分，即大便OB+）治疗 一、建立静脉补液通道（2-3根），补充血容量 补充血容量 首先输入CO.NS,并可暂用0.9%NS或5%GNS，重度休克时，应予双管道输液并输血，速度视心肺功能而定。心肺功能正常者，输血60滴/分，快速输血有引起心衰的可能。高龄或合并有心脏疾病者可酌情予西地兰0.2-0.4mg静注。血容量补充的参考指标：1、收缩压稳定于90mmHg（高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg），脉压差30mmHg,脉率正常、有力，尿量30mL/h（留置导尿管）-血容量已补足 2、尿量12，BP较低-可能有心衰 脉搏 4、休克指数=收缩压 正常-0.5-0.6 休克指数=1-血容量丢失约20-30%休克指数1-血容量丢失约30-50%5、倾斜试验：平卧，头及上半身逐渐抬高，倾斜至30度。血容量补足-BP明显下降，P增加30次/分以上：需补液10-15mL/Kg体重 血容量不足 倾斜后晕厥明显：需补液15-20mL/Kg体重 6、“L”试验：平卧，抬举双腿至90度，并在30秒钟之内记其BP，P，收缩压上升10mmHg以上为阳性-小后有血液淤积，宜用强心药或血管收缩药，以增加心输出量和恢复；阴性-血容量不足，应继续补液。二、中药治疗（一）辨证论治 一般分为 胃热壅盛-三黄泻心汤 肝火犯胃-龙胆泻肝汤 脾虚不摄-归脾汤或黄土汤 阴虚火旺-茜根散 瘀血阻滞-失笑散(二)验方与单方（1）口服方 生大黄粉g id，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血时间2.2天，且对大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分别为80%、93%、95%，对寒热虚实型均同样有效。另有人比较生、熟大黄止血作用，发现生大黄效优。番泻叶粉胶囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血时间2.68天 芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血时间2.6天 血宁冲剂（三黄泻心汤）1包（含生药18.3g/包黄连330g、大黄1000g、黄芩500g、水煎后过滤浓缩制成），3-4次/日，治103例，愈90.3%,效98.1%，大便OB转阴4.292.7天。其他：楗木合剂楗木、紫珠草、蒲公英各30g 紫地合剂紫珠草、地木念草 三草合剂紫珠草、仙鹤草、旱莲草各30g 温摄止血合剂四君子汤加黄芪、干姜、乌贼骨、赤石脂 2、注射剂 大黄注射液：治44例，均在用药后24h内止血，并不再出血，大便转阴2.781.004天。参三七注射液：治110例，愈92.73%金不换注射液：治170例，愈89.42%，大便OB转阴平均3.85天 牛西西（土大黄）注射液 益母草注射液 血宁注射液 以上用法：20mL+50%GS40mL iv 1-2次/天。或40mL+10%GS 500mLivgtt qd 3、胃镜介入治疗（喷洒）复方五倍子液（五倍子15g、诃5g 加水适量，煎至30mL+明矾5g 煮沸过滤，取上清液+甘油3mL，放冰箱内备用）：治其中呕血、便血70例，注药5-10mL，立即止血69例（98.6%），对PU，疗效最好。对不能作胃镜者亦可口服本品，1-3次/日，每次20-30ml。复方马勃液（马勃100g。用水浸泡2h后，加水1000ml，煎煮至300mL时加入大黄50g再煎至200mL时取出，用4层纱布滤过，加入甘油15ml，置冰箱内保存）：治17例，止血成功16例，无效1例 复方苎麻止血液（苎麻根、白芨胶）：注入3-6mL，治40例，出血停止平均3-25min，愈39。大便OB转阴8天。三、西药治疗（一）扩容：双管道，门脉高压性补液不能量太大，尤其是输血，不能输库血（二）非门脉高压性 1、抑酸：必须使胃内PH升至7。PH=7为止血最佳环境，PH5，血小板几乎不聚集，其他一些凝血指标，包括凝血酶原时间功能亦不正常。能够使PH迅速达到7或稳定在此范围的药物，只有PPI，常用OME 80mg iv,再以8mg/h速度ivgtt。H2RA抑酸虽不如PPI，对中、小量出血亦有效。Cim0.4iv q6-8h(不用ivgtt，白天用药，而夜间胃酸升高)亦可用Ran50mg iv。然后100mg/8h维持;Fan10mg iv 后40mg/12h维持。2局部止血 凝血酶500-1000u+温开水（50或GUB者