术中低氧血症的处理—探讨与改进.ppt

术中低氧血症的处理术中低氧血症的处理 探讨与改进探讨与改进 温州医学院附属二院麻醉科温州医学院附属二院麻醉科 李李 军军 前言前言 麻醉期间低血压麻醉期间低血压 天天发生！天天发生！麻醉期间低氧饱和度麻醉期间低氧饱和度 时常来扰！时常来扰！面对低血压与低氧饱和度态度面对低血压与低氧饱和度态度 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？是否有章可循？是否能做到得心应手？是否有章可循？是否能做到得心应手？这些最常见的问题你都能摆平吗？这些最常见的问题你都能摆平吗？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？病例一 患者，女性，29岁，因车祸致“重度颅脑外伤、脑挫伤、急性硬膜下血肿、脑疝”，拟行“开颅血肿清除术”2011-5-10 1515由急诊科直送手术室 入室时：NIBp：135/80mmHg、HR：135bpm、呼吸囊辅助呼吸，SPO2：45%，左右上肢各留置一22G套管针输液 立即连接麻醉机，通过呼末CO2测得RR：5bpm，手控呼吸感觉气道顺应性尚可，行机控呼吸，SPO2逐渐上升至100%急诊科护士交班：患者在去做CT的路上发生呕吐，拉回急诊科插管后再次去做CT，重度昏迷，两侧瞳孔大，用过少量甘露醇，多巴胺维持血压 1535 向家属了解病情和取得患方授权后开始麻醉 麻醉用药：罗库溴铵50mg，七氟烷：3%，5分钟后改1.5%气管内吸引吸出少量淡血性分泌物（手术医生说有左肺挫伤）手术医生检查瞳孔发现瞳孔较原先明显缩小，等大等园 1540 行右颈内静脉置管，经过基本顺利（曾置导丝不畅，二次成功）1545 手术医生消毒铺巾，给予芬太尼0.3mg，瑞芬（50ug/ml）：10ml/h泵注，患者血压下降，加快输液，使用去甲肾上腺素（2mg/50ml）微泵维持血压 1555 开始切皮，行右桡动脉穿刺，置管失败，加压包扎 同时发现气道阻力高，32cmH2O，考虑存在误吸，予以甲强龙80mg、乌司他丁20万U，调整呼吸参数，继续行动脉穿刺。最后在左足背动脉使用22G针穿刺成功 1615 发现SpO2开始下降，波动于99%-97%，排除机器干扰和调整指套位置，仍没有上升，并且有下降趋势，立即行动脉血气分析 1625 SpO2进一步下降，95%、94%、93%、90%、89%、85%、80%50%(PaO2 74、57、44、27)通知手术医师病人出现低氧，此时硬脑膜已经打开，正在处理出血 手术医生陈述手术进展顺利，目前为止出血量约400ml，现在颅内情况稳定 此时已经输入LR 1000ml，HES 1000ml 问题 她为什么突然出现如此严重的低氧？她体内究竟发生了什么？眼看着SpO2疯狂的下跌，我的心跳开始加速！她危在旦夕，我该怎么处理？病例二病例二 如何分析如何分析?女，女，36岁，岁，47kg，既往体健，既往体健，ASA I级级 右肾囊肿，术前心肺检查完全正常，拟在全麻下右肾囊肿，术前心肺检查完全正常，拟在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术”，行“腹腔镜下囊肿切除术”，SpO299%全麻诱导无殊，异丙酚、舒芬太尼、爱可松；全麻诱导无殊，异丙酚、舒芬太尼、爱可松；ID7.0导管插入导管插入23cm，听诊双肺呼吸音正常，听诊双肺呼吸音正常 左侧卧位下行手术，七氟烷维持麻醉无殊；听诊左侧卧位下行手术，七氟烷维持麻醉无殊；听诊双肺呼吸音仍正常双肺呼吸音仍正常 气腹后气腹后15min发现发现SpO2逐步下降，气道压从逐步下降，气道压从14逐逐步升高到步升高到27cmH2O，手控呼吸无改善，手控呼吸无改善，SpO2最最低达到低达到46%患者怎么了？如何鉴别与处理？患者怎么了？如何鉴别与处理？听班者到达，听诊呼吸音发现右肺呼吸音低，手听班者到达，听诊呼吸音发现右肺呼吸音低，手控呼吸阻力大，控呼吸阻力大，SpO2不超过不超过70%右膈肌完整：排除手术致右侧气胸可能右膈肌完整：排除手术致右侧气胸可能 暂停手术，腹腔放气后暂停手术，腹腔放气后SpO2快速恢复到快速恢复到100%重新充气、手术开始后重新充气、手术开始后5min不足又出现上不足又出现上述情形述情形 如何考虑？如何考虑？病例3 讨论与分析 女，29岁，ASA I级，因不孕症而在全麻下行宫腔镜联合腹腔镜检查术 常规全麻诱导：异丙酚、舒芬太尼、爱可松，麻醉维持为1%-4%七氟烷 在截石位行宫腔镜检查时血压低、分别给予麻黄素2次（6mg）效果欠佳，给予新福林多次小剂量效果一般，改新福林（1mg/500ml）静脉控制滴注后维持血压可 行腹腔镜检查前加深吸入麻醉并考虑泵入瑞芬太尼（HR50-58bpm，NIBP80-85/45-52mmHg间），由于心率慢给予阿托品0.5mg 腹腔充气后短暂时间发生心率140-150bpm，NIBP升高到180/110mmHg 增加七氟烷吸入浓度、单次给予异丙酚、增加泵入瑞芬太尼浓度仍高血压、室上速 给予静脉利多卡因、艾司洛尔，血压、心率有短暂下降 气道压上升（12-28cmH2O），听诊两肺出现湿罗音，FiO296%时 SpO2开始下降 该患者发生了什么？为什么？该患者发生了什么？为什么？