早期胃癌诊治共识意见.ppt

中国早期胃癌筛查及内镜中国早期胃癌筛查及内镜 诊治共识意见诊治共识意见 南京医科大学第一附属医院消化科南京医科大学第一附属医院消化科 施瑞华施瑞华 共识意见共识意见 国国 际际 美国国家综合癌症网络（美国国家综合癌症网络（NSSA）指南）指南 欧洲肿瘤内科学会欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、肿瘤外科学会、肿瘤外科学会(ESSO)、肿、肿瘤放射学会瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南联合诊治随访指南 日本胃癌学会指南日本胃癌学会指南 国国 内内 国国 际际 国国 际际 胃癌诊疗规范（胃癌诊疗规范（2011年）年）胃癌规范化诊疗指南（试行）胃癌规范化诊疗指南（试行）目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见 本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)1.早期胃癌：早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm 2.胃癌前状态：胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变 癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变 定义与术语定义与术语 3.上皮内瘤变：上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌 4.整块切除：整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本 5.水平水平/垂直切缘阳性：垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片。阳性本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性 6.完全切除：完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性 定义与术语定义与术语 7.局部复发：局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶 8.治愈性切除：治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险 9.残留：残留：术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶 10.同时性复发：同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶 11.异时性复发：异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同 定义与术语定义与术语 2008年世界癌症年世界癌症 胃癌发病率居全球恶性肿瘤第胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位位 2009年中国肿瘤登记年报年中国肿瘤登记年报 发病率为发病率为36.21/10万，死亡率为万，死亡率为25.88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第万，占恶性肿瘤死亡率的第3位位 流行病学流行病学 世界：东亚、南美、东欧为胃癌高发区世界：东亚、南美、东欧为胃癌高发区 我国：西北地区和东南沿海集中我国：西北地区和东南沿海集中 近近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门胃底部癌并未下降胃底部癌并未下降 早期胃癌诊断率早期胃癌诊断率 流行病学流行病学 VS 2005年：年：15%1990：10%1975：5%2005年年70.0%1990：43.4%1975：20.9%VS VS 2005年年55.0%1990：43.0%1975：28.1%我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗 危险因素危险因素 人口学人口学 生活饮食生活饮食 遗传因素遗传因素 保护因素保护因素 早期胃癌诊断率早期胃癌诊断率 其他因素其他因素 年龄：40岁 性别：男性 高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒 H.pylori感染 I类致癌因子 根除H.pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究 家族聚集倾向 遗传性胃癌 散发型胃癌 地质、饮用水等环境因素 精神心理社会因素 人群对胃癌防治知识的认知度 早期胃癌诊断率早期胃癌诊断率 遗传因素遗传因素 感染因素感染因素 水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术 报警症状报警症状 报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等 大量研究表明报警症状大量研究表明报警症状作用有限作用有限 在我国，有无报警症状并在我国，有无报警症状并不能作为不能作为是否行内镜检查的决策指标，考虑到是否行内镜检查的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用在有报警症状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大，故不推荐使用风险大，故不推荐使用 结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对结合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤 病理学病理学 组织学类型（组织学类型（WHO分型）分型）乳头状腺癌、管状腺癌、黏乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌低分化腺癌 浸润深度分类浸润深度分类 1.黏膜内癌（黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层浸润固有膜表层 M2：癌组织浸润固有膜中层：癌组织浸润固有膜中层 M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层肌层 2.粘膜下癌（粘膜下癌（SM carcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上：癌组织浸润黏膜下层上1/3 SM2：癌组织浸润黏膜下层中：癌组织浸润黏膜下层中1/3 SM3：癌组织浸润黏膜下层下：癌组织浸润黏膜下层下1/3 筛查筛查筛查人群筛查人群 根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和项和2-6项中任项中任一项均应列为胃癌高危人群一项均应列为胃癌高危人群 1.年龄年龄40岁以上，男女不限岁以上，男女不限 2.胃癌高发地区人群胃癌高发地区人群 3.H.pylori感染者感染者 4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病 5.胃癌患者一级亲属胃癌患者一级亲属 6.存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）酒等）筛查筛查筛查方法筛查方法 血清胃蛋白酶原（血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：萎缩性胃炎：PG70g/L且且PG/PG3.0 胃癌（国内）：胃癌（国内）：PG70g/L且且PG/PG 7.0 促胃液素促胃液素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况反映胃窦部黏膜萎缩情况 gastrin-17 水平取决于胃内酸度及胃窦部水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量细胞数量 与血清与血清PG检测结合，检测结合，gastrin-17 浓度检测可用于诊断胃窦浓度检测可用于诊断胃窦（gastrin-17）或仅局限于胃体（）或仅局限于胃体（gastrin-17）的萎缩）的萎缩性胃炎性胃炎 筛查筛查筛查方法筛查方法 早期胃癌早期胃癌 上消化道钡餐上消化道钡餐 胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等 内镜筛查内镜筛查 早期胃癌早期胃癌 早期胃癌早期胃癌 筛查流程筛查流程 胃癌高危人群 血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测 直接胃镜检查 Hp（-）萎缩（-）Hp（+）萎缩（-）Hp（+）萎缩（+）Hp（-）萎缩（+）根除Hp治疗 每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测 每3年内镜检查 每2年内镜精查 每年内镜精查 内镜检查内镜检查检查前准备检查前准备 1.检查前患者应禁食检查前患者应禁食6h，禁水，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃 2.检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应 3.检查前检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡内黏液与气泡 4.检查前检查前5min给予给予1%盐酸达克宁胶浆或盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉 内镜检查内镜检查检查过程检查过程 1.患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲 2.经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出贲门、食管退出 3.保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是专家较为推荐的是40张。其中张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部张，胃体中上部和胃角各留图和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图张。如果发现病灶，另额外留图 目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段 内镜检查内镜检查普通白光内镜普通白光内镜 早期胃癌早期胃癌 早期胃癌早期胃癌 主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用 内镜检查内镜检查化学染色内镜化学染色内镜 胃角：靛胭脂染色胃角：靛胭脂染色 胃窦：亚甲蓝染色胃窦：亚甲蓝染色 内镜检查内镜检查电子染色内镜电子染色内镜 FICE NBI 内镜检查内镜检查放大内镜放大内镜 胃早癌胃早癌（放大结合（放大结合NBI）正常胃正常胃 异常异常1 异常异常2 异常异常3胃胃 与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值 A.普通胃镜普通胃镜 B.NBI C.NBI放大放大40倍倍 D.病理：早期粘膜腺癌病理：早期粘膜腺癌 内镜检查内镜检查激光共聚焦显微内镜激光共聚焦显微内镜 分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据 内镜精查内镜精查激光共聚焦显微内镜激光共聚焦显微内镜 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张 红箭头：粘膜层表面血管可见红箭头：粘膜层表面血管可见 肠上皮化生肠上皮化生 蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛 白箭头