教学查房断肢再植..ppt

手外科手外科 断肢断肢(指指)再植再植是将完全或不是将完全或不完全断离的肢体，在光学显微镜的完全断离的肢体，在光学显微镜的助视下，重新接回原位，恢复血液助视下，重新接回原位，恢复血液循环，使之成活并恢复一定功能的循环，使之成活并恢复一定功能的高难度手术。高难度手术。根据肢（指）体离断的程度来分：根据肢（指）体离断的程度来分：完全离断：离断肢（指）体与人体完全完全离断：离断肢（指）体与人体完全分离，无任何组织相连。分离，无任何组织相连。不完全离断：伤肢（指）的软组织大部不完全离断：伤肢（指）的软组织大部分离断，相连的软组织少于该端面软组分离断，相连的软组织少于该端面软组织的织的1/4。根据肢（指）体损伤的性质来分根据肢（指）体损伤的性质来分：整齐损伤：肢体的创缘整齐，创面整齐损伤：肢体的创缘整齐，创面周围没有严重组织挫伤和缺损。周围没有严重组织挫伤和缺损。不整齐损伤：组织的损伤范围广泛。不整齐损伤：组织的损伤范围广泛。1、伤员全身情况好，无严重多发伤。、伤员全身情况好，无严重多发伤。2、断肢、断肢(指指)远、近端经清创后相对完整，有可修复的远、近端经清创后相对完整，有可修复的神经、血管、肌肉和肌腱。预计再植成活后恢复一定神经、血管、肌肉和肌腱。预计再植成活后恢复一定功能。功能。3、断肢、断肢(指指)部位及伤后时间：高位肢体离断伤，如肩部位及伤后时间：高位肢体离断伤，如肩部、大腿上部离断，一般伤情重，时间以后部、大腿上部离断，一般伤情重，时间以后6小时内为小时内为宜，但在寒冷环境或经冷藏宜，但在寒冷环境或经冷藏(2-4)处理者，离体缺处理者，离体缺血时间可延长。血时间可延长。1、多发伤或重要脏器伤，全身情况差，不能耐受手、多发伤或重要脏器伤，全身情况差，不能耐受手术者，伤后时间过长，断肢未冷藏处理。术者，伤后时间过长，断肢未冷藏处理。2、肢体损毁严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，、肢体损毁严重，软组织广泛碾挫伤，血管床破坏，感染中毒危险很大。感染中毒危险很大。3、肢体缺损过大。、肢体缺损过大。4、肩部或大腿高位断肢，断肢肌肉丰富，伤后时间、肩部或大腿高位断肢，断肢肌肉丰富，伤后时间较长，或软组织挫伤严重。尤其年老体弱者。较长，或软组织挫伤严重。尤其年老体弱者。5、主要神经撕脱伤不能修复者。、主要神经撕脱伤不能修复者。先用清洁或无菌布单，然后用塑料或先用清洁或无菌布单，然后用塑料或塑料袋包装后周围放置冰块以减慢离断肢塑料袋包装后周围放置冰块以减慢离断肢（指）体的远端组织代谢和细菌繁殖。也（指）体的远端组织代谢和细菌繁殖。也可保存在可保存在24摄氏度冰箱中，并做好标记。摄氏度冰箱中，并做好标记。禁忌将冰块和肢（指）体禁忌将冰块和肢（指）体直接接触，以防冰块融化直接接触，以防冰块融化后冰水将肢体泡肿；也不后冰水将肢体泡肿；也不可以将断肢（指）远端浸可以将断肢（指）远端浸泡在盐水中，以免血管床泡在盐水中，以免血管床遭破坏，降成活机会。遭破坏，降成活机会。1、病人入院后，迅速了解病人受伤经过，通、病人入院后，迅速了解病人受伤经过，通知医生，嘱患者禁食禁水。知医生，嘱患者禁食禁水。2、做好离断指的保存。立即将断指洗涤消毒。、做好离断指的保存。立即将断指洗涤消毒。保存在保存在24摄氏度冰箱中，并做好标记。一摄氏度冰箱中，并做好标记。一般有效时间为伤后般有效时间为伤后68小时为宜。小时为宜。3、做好各种术前准备，同时查血型，血常规，、做好各种术前准备，同时查血型，血常规，血小板及出凝血时间。必要时备血，留置导血小板及出凝血时间。必要时备血，留置导尿，立即建立静脉通路，备皮，有休克及其尿，立即建立静脉通路，备皮，有休克及其他严重合并伤时应先处理。他严重合并伤时应先处理。4、心理护理：患者因疼痛、外伤、手术，以、心理护理：患者因疼痛、外伤、手术，以及对随后的担忧而致情绪紧张，引起交感神经及对随后的担忧而致情绪紧张，引起交感神经兴奋，血管收缩，易导致血管危象的发生，因兴奋，血管收缩，易导致血管危象的发生，因此要做好心理护理，减轻压力，稳定病人情绪。此要做好心理护理，减轻压力，稳定病人情绪。5、环境和物资准备：保持病室整洁，空气流、环境和物资准备：保持病室整洁，空气流通，紫外线消毒房间每日通，紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在次，室温控制在24-26之间，湿度之间，湿度50-60%，备有室温计、皮，备有室温计、皮温计、烤灯、气垫床等。温计、烤灯、气垫床等。1、体位护理、体位护理 2 2、复温与保温、复温与保温 3 3、饮食护理、饮食护理 4 4、疼痛护理、疼痛护理 5 5、生命体征观察、生命体征观察 6 6、药物治疗的护理、药物治疗的护理 7 7、血循观察、血循观察 8 8、严禁主动和被动吸烟、严禁主动和被动吸烟 9 9、心理护理、心理护理 1010、预防潜在并发症、预防潜在并发症-便秘、便秘、压疮压疮 1、术后第、术后第5天起，指导患者主动运动其天起，指导患者主动运动其手腕关节、健指的指间关节及掌指关节，手腕关节、健指的指间关节及掌指关节，每日每日3h。2、术后第、术后第14天，患指在健指的配合下做天，患指在健指的配合下做提拿或夹持沙袋的练习。沙袋重量为提拿或夹持沙袋的练习。沙袋重量为50-100g，继续主动运动患手各个正常，继续主动运动患手各个正常关节，每日关节，每日3h.3、术后第、术后第45天，拔除克氏针，天，拔除克氏针，48小时候小时候在康复治疗指导下进行患者指间关节和掌在康复治疗指导下进行患者指间关节和掌指关节的主、被动运动，被动运动速度以指关节的主、被动运动，被动运动速度以慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度慢为宜，逐渐加大力量，当达到极限角度时，保持时，保持10-20min，然后缓慢减少外力，然后缓慢减少外力，如此反复伸屈，被动运动幅度由小到大，如此反复伸屈，被动运动幅度由小到大，每日或每周递增，患者主动运动内容为掌每日或每周递增，患者主动运动内容为掌指、指间关节各方面的活动以及以掌、对指、指间关节各方面的活动以及以掌、对指、握拳、释拳等，辅助使用皮筋网板指、握拳、释拳等，辅助使用皮筋网板,螺丝与螺帽等工具训练指力，每日螺丝与螺帽等工具训练指力，每日6h。4、术后第、术后第90天。着重训练患指动作的灵敏天。着重训练患指动作的灵敏性，协调性及准确性。如拍球、投球、接球、性，协调性及准确性。如拍球、投球、接球、投环、用匙，用筷，写字及梳头等，并且训投环、用匙，用筷，写字及梳头等，并且训练两手的协调操作的能力，如打结、解结、练两手的协调操作的能力，如打结、解结、打字和弹琴等，每日打字和弹琴等，每日4h。1 1、环境：提供安静舒适的病房环境。、环境：提供安静舒适的病房环境。2 2、体位：抬高患肢，注意患肢保暖，、体位：抬高患肢，注意患肢保暖，协助患者取舒适卧位。协助患者取舒适卧位。3 3、放松疗法：嘱患者看电视、听音、放松疗法：嘱患者看电视、听音乐等分散注意力，嘱家属陪护，细心乐等分散注意力，嘱家属陪护，细心照料。照料。4 4、药物治疗：做好疼痛评分，评分大、药物治疗：做好疼痛评分，评分大于于5 5分时，遵医嘱给予止痛药物，如泰分时，遵医嘱给予止痛药物，如泰勒宁、西乐葆等口服药，必要时使用勒宁、西乐葆等口服药，必要时使用特耐肌注。特耐肌注。5 5、心理护理、心理护理 怎样区别动静脉危象？怎样区别动静脉危象？再植指体血循障碍的分类再植指体血循障碍的分类 动脉危象动脉危象 静脉危象静脉危象 患指皮肤苍白、灰暗患指皮肤苍白、灰暗 患指皮肤紫暗患指皮肤紫暗 皮纹加深皮纹加深 皮纹变浅或消失皮纹变浅或消失 皮温降低皮温降低 皮温下降皮温下降 患肢抬高时皮肤出现花患肢抬高时皮肤出现花斑斑 患肢抬高时皮肤无花患肢抬高时皮肤无花斑斑 指腹张力下降、瘪陷指腹张力下降、瘪陷 指腹张力增加、丰满指腹张力增加、丰满 毛细血管充盈时间延长毛细血管充盈时间延长 毛细血管充盈时间缩毛细血管充盈时间缩短短 脉搏减弱或消失脉搏减弱或消失 脉搏存在脉搏存在 指端侧方切口不出血或指端侧方切口不出血或缓慢渗出暗红色血液缓慢渗出暗红色血液 指端侧方切口出血活指端侧方切口出血活跃，初呈淡紫色，继跃，初呈淡紫色，继之为鲜红色之为鲜红色（再植失败）（再植失败）评估患者再植指体血循障碍的原因以及分类。评估患者再植指体血循障碍的原因以及分类。原因：环境、局部温度、心理状况、制动原因：环境、局部温度、心理状况、制动程度、饮食、疼痛等。程度、饮食、疼痛等。再植指体血循的观察：皮肤温度、皮肤颜色、再植指体血循的观察：皮肤温度、皮肤颜色、患肢肿胀程度，毛细血管充盈时间和甲床渗患肢肿胀程度，毛细血管充盈时间和甲床渗血、指端侧方放血情况。血管危险一般发生血、指端侧方放血情况。血管危险一般发生于术后于术后2424-7272小时。应每小时。应每15Min15Min观察一次，发观察一次，发现有血管危象时立即报告医生。现有血管危象时立即报告医生。静脉危象的处理：静脉危象的处理：多见于静脉栓塞，早期手术探查，因静脉回流不足或多见于静脉栓塞，早期手术探查，因静脉回流不足或痉挛所致，可全身应用肝素、放血、涂肝素。痉挛所致，可全身应用肝素、放血、涂肝素。动脉危象的处理：动脉危象的处理：发生动脉危象时，首先检查敷料包扎是否过紧，有无发生动脉危象时，首先检查敷料包扎是否过紧，有无干固血痂压迫伤口，张力是否过大，有无血肿或肿胀，干固血痂压迫伤口，张力是否过大，有无血肿或肿胀，如有及时排除，适当升高室温，肌注罂粟碱；如无改如有及时排除，适当升高室温，肌注罂粟碱；如无改善，立即手术探查善，立即手术探查 侧方放血治疗的注意事项：侧方放血治疗的注意事项：1 1、加强健康教育，取得患者的配合。、加强健康教育，取得患者的配合。2 2、注意无菌操作，避免感染。、注意无菌操作，避免感染。3 3、敷料湿透后注意及时更换，防止敷料干燥后压迫动脉起、敷料湿透后注意及时更换，防止敷料干燥后压迫动脉起到止血带的作用。到止血带的作用。4 4、使用刀片刮割时，动作轻柔，深浅适度。、使用刀片刮割时，动作轻柔，深浅适度。5 5、肝素钠棉球应定时更换，防止过干失去抗凝作用。、肝素钠棉球应定时更换，防止过干失去抗凝作用。6 6、小切口渗血过于活跃时，用棉签轻压小切口即可，并注、小切口渗血过于活跃时，用棉签轻压小切口即可，并注意观察全身情况，防止贫血等发生。意观察全身情况，防止贫血等发生。7 7、放血过程中，仍需密切观察再植指的血循情、放血过程中，仍需密切观察再植指的血循情 况，防止动脉危象的发生。况，防止动脉危象的发生。谢谢！谢谢！