帕金森病非运动症(2010-12长沙).ppt

PD非运动症状的认识过程 18171817年年 James ParkinsonJames Parkinson对对PDPD的最早描述的最早描述 “the senses and intellect being uninjured”the senses and intellect being uninjured”20062006年年3 3月，欧洲神经病学联盟月，欧洲神经病学联盟(EFNS)(EFNS)和国际运动障碍学会和国际运动障碍学会发布“发布“晚期晚期PDPD治疗指南治疗指南”，关注非运动症状”，关注非运动症状 20062006年年4 4月：美国神经病学学会月：美国神经病学学会(ANN)(ANN)发布“发布“PDPD合并抑郁、合并抑郁、精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南”20062006年年6 6月：英国国家临床技术研究院将月：英国国家临床技术研究院将PDPD非运动症状列为非运动症状列为亟需解决的临床问题之一亟需解决的临床问题之一 20092009年年9 9月：月：中国帕金森病治疗指南中国帕金森病治疗指南（修订版）（修订版）20102010年年7 7月：美国神经病学会“月：美国神经病学会“PDPD非运动症状的治疗指南”非运动症状的治疗指南”PD非运动症状基本情况 发生率高发生率高 60%60%的的PDPD患者具有一项以上的非运动症状患者具有一项以上的非运动症状 25%25%的患者具有四项以上的非运动症状的患者具有四项以上的非运动症状 21%21%的的PDPD患者以非运动症状起病患者以非运动症状起病 识别率低识别率低 62%62%的非运动症状没有报告的非运动症状没有报告 影响生活质量影响生活质量 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状 治疗困难治疗困难 目前应用的抗目前应用的抗PDPD药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某药物仅对部分非运动症状有效，并能诱发或加重某些非运动症状些非运动症状 有关非运动症状治疗的有关非运动症状治疗的RCTRCT证据相对较少证据相对较少 国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表 总体评价总体评价：非运动症状问卷(NMSQ)抑郁抑郁：Beck抑郁问卷(BDI)老年抑郁量表(GDS)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)综合性医院焦虑抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)抑郁自评量表(SDS)情感淡漠：情感淡漠：情感淡漠量表(AS)自主神经功能障碍自主神经功能障碍 帕金森病自主神经功能障碍量表(SCOPA-AUT)精神症状精神症状 简明精神病量表(BPRS)神经精神症状问卷(NPI)阳性与阴性症状量表(PANSS)阳性症状量表(SAPS)阴性症状量表(SANS)PD非运动症状的临床评价 非运动症状问卷非运动症状问卷 (NMSQ)(NMSQ)第一部分：心血管症状 第二部分：睡眠/疲劳 第三部分：情绪/认知 第四部分：知觉障碍/幻觉 第五部分：注意力/记忆力 第六部分：消化系统症状 第七部分：排尿障碍 第八部分：性功能障碍 第九部分：复合症状 PD非运动症状的临床评价 非运动症状的病理生理机制 非运动症状的病理生理机制非运动症状的病理生理机制 Heiko Braak（2003年）年）PD发病模式发病模式 运动前期运动前期1 1：(延髓延髓:IX,X:IX,X运动神经背核运动神经背核,前嗅核前嗅核,嗅球嗅球und/oder und/oder 中央中央网状带网状带/intermediate reticular zone)/intermediate reticular zone)嗅觉障碍；嗅觉障碍；运动前期运动前期2 2：(延髓和桥脑被盖延髓和桥脑被盖:尾状核、中缝核尾状核、中缝核/caudal raphe/caudal raphe nuclei,nuclei,巨细胞核巨细胞核/gigantocellular nucleus,/gigantocellular nucleus,基底前脑基底前脑/basal/basal prosencephalonprosencephalon和中间皮质和中间皮质/mesocortex,/mesocortex,蓝斑蓝斑下区复合体蓝斑蓝斑下区复合体/coeruleus/coeruleus-subcoeruleus complex)subcoeruleus complex)睡眠，头痛，运动减少，情感；睡眠，头痛，运动减少，情感；运动前期运动前期3 3：(+(+中脑中脑:黑质致密部黑质致密部)色觉，体温调节，认知，抑郁，色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；背疼；期期4 4：四主症；：四主症；期期5 5：(新皮层新皮层)运动波动，频发疲劳；运动波动，频发疲劳；期期6 6：(新皮层新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状错乱，视幻觉，痴呆，精神症状 NEUROLOGY 2007;68:948952 PD主要非运动症状分类 一一感觉障碍感觉障碍：嗅觉障碍、疼痛：嗅觉障碍、疼痛 二二睡眠障碍睡眠障碍：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征：入睡困难、维持困难、不宁腿综合征 三三神经精神障碍神经精神障碍 抑郁、焦虑和淡漠抑郁、焦虑和淡漠 认知功能障碍：认知功能障碍：MCIMCI、痴呆、痴呆 幻觉及其他精神症状幻觉及其他精神症状 四四自主神经功能障碍自主神经功能障碍 交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗交感神经受损的症状：直立性低血压、少汗 副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿副交感神经受损症状：便秘、尿潴留、阳痿 一、感觉障碍 1.1.嗅觉障碍嗅觉障碍 80%80%-90%90%的的PDPD患者存在嗅觉障碍患者存在嗅觉障碍 嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前，具有早期诊断价值早期诊断价值 20062006年美国年美国ANN“ANN“新发新发PDPD诊断和预后指南”：诊断和预后指南”：嗅觉功能检测可能有助于鉴别嗅觉功能检测可能有助于鉴别PDPD和帕金森和帕金森综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为综合征，明显的嗅觉功能障碍提示为PDPD，而非，而非帕金森综合征帕金森综合征 一、感觉障碍 2.2.疼痛疼痛 发生率：发生率：60%60%-70%70%临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、临床特点：多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛全身痛 继发性疼痛：骨关节病变继发性疼痛：骨关节病变 与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌与症状波动相关的疼痛：剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍张力障碍 PDPD患者疼痛的处理：患者疼痛的处理：适当加大适当加大DADA类药物类药物 镇痛剂应用镇痛剂应用 二、睡眠障碍 1.1.入睡困难入睡困难 2.2.睡眠维持困难（睡眠片断化）睡眠维持困难（睡眠片断化）3.3.日间过度嗜睡日间过度嗜睡 4.4.不宁腿综合征（不宁腿综合征（Restless Legs Syndrome，RLS）5.5.快速眼球运动睡眠行为障碍（快速眼球运动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder RBD）入睡困难和睡眠维持困难入睡困难和睡眠维持困难 与夜间与夜间PDPD症状有关：症状有关：加用左旋多巴控释片、加用左旋多巴控释片、DRDR激动剂或激动剂或COMTCOMT抑制剂抑制剂 与异动症有关：与异动症有关：将睡前服用的抗将睡前服用的抗PDPD药物减量药物减量 调整服药时间：调整服药时间：司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午司来吉兰早、中午服，金刚烷胺下午4 4点前服点前服 加用镇静催眠药加用镇静催眠药 二、睡眠障碍 日间过度嗜睡日间过度嗜睡(EDS)(EDS)发生机制：发生机制：部分是夜间失眠的补偿部分是夜间失眠的补偿 部分与药物有关部分与药物有关 部分与抑郁和认知功能障碍有关部分与抑郁和认知功能障碍有关 严重程度评定：严重程度评定：Epworth Epworth 睡眠量表睡眠量表(10(10分提示分提示EDS)EDS)治疗：治疗：停用对睡眠有影响的药物停用对睡眠有影响的药物 鼓励患者增加活动鼓励患者增加活动 养成良好的睡眠卫生习惯养成良好的睡眠卫生习惯 应用莫达非尼应用莫达非尼 二、睡眠障碍 不宁腿综合症不宁腿综合症(RLS)(RLS)发生率：发生率：PDPD患者约为正常人的两倍患者约为正常人的两倍 临床特点临床特点 强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感 休息或静止状态下症状加重休息或静止状态下症状加重 活动后症状缓解活动后症状缓解 夜间症状加重夜间症状加重 评价标准：评价标准：RLSRLS严重程度评分严重程度评分(IRLS)(IRLS)治疗治疗 首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴 次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮 二、睡眠障碍 REMREM睡眠期行为障碍睡眠期行为障碍(RBD)(RBD)临床表现：临床表现：REMREM睡眠期生动的梦境，伴肢体活动睡眠期生动的梦境，伴肢体活动 发生率：约为发生率：约为1/31/3，可先于运动症状出现，可先于运动症状出现 治疗治疗 停用三环类抗抑郁药和思来吉兰停用三环类抗抑郁药和思来吉兰 氯硝西泮可能是控制氯硝西泮可能是控制RBDRBD最有效的药物最有效的药物 (睡前睡前0.250.25-1.0mg)1.0mg)褪黑素褪黑素(睡前睡前3 3-12 mg)12 mg)左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效 二、睡眠障碍 三、精神症状 精神障碍精神障碍 抑郁抑郁 焦虑焦虑 精神症状精神症状 认知功能障碍认知功能障碍 抑郁抑郁 发生率：约发生率：约1010-45%45%依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAOMAO-B B抑制剂、抑制剂、DRDR激动剂激动剂 最佳抗最佳抗PDPD治疗治疗 三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗三环类抗抑郁药：阿米替林可能用于治疗PDPD相关抑郁相关抑郁症状（症状（ANNANN指南，指南，C C级）级）SSRIsSSRIs和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于和其他新型抗抑郁药物：副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PDPD相关相关抑郁的疗效（抑郁的疗效（ANNANN指南，指南，U U级）级）三、精神症状 焦虑焦虑 发生率：约发生率：约40%40%临床表现临床表现 可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作可表现为广泛性焦虑症、社交焦虑和惊恐发作 与运动症状波动关系密切，与运动症状波动关系密切，66%66%的症状波动患者存在焦虑，的症状波动患者存在焦虑，大部分发生在“关”期大部分发生在“关”期 治疗治疗 “关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效关”期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效 抗焦虑药物，如抗焦虑药物，如SSRIsSSRIs、苯二氮卓类、苯二氮卓类 丘脑底核丘脑底核DBSDBS能有效控制焦虑症状能有效控制焦虑症状 三、精神症状 情感淡漠情感淡漠 症状特点症状特点 是是PDPD特征性的表现特征性的表现 可以与抑郁同时出现，也可单独出现可以与抑郁同时出现，也可单独出现 评定量表评定量表 情感淡漠评定量表（情感淡漠评定量表（apathy rating scaleapathy rating scale）情感淡漠症状清单（情感淡漠症状清单（apathy inventoryapathy inventory）治疗治疗 利地林利地林 安非拉酮安非拉酮 多巴胺受体激动剂多巴胺受体激动剂 三、精神症状 三、精神症状 精神障碍精神障碍 临床表现临床表现 视幻觉：视幻觉：发生率约发生率约40%40%，常为人物、动物等非恐，常为人物、动物等非恐怖的影像怖的影像 妄想：妄想：怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物怀疑配偶不忠、亲属偷窃自己财物 发病机制发病机制 与与PDPD本身有关：杏仁核和海马旁回病变本身有关：杏仁核和海马旁回病变 药物副作用药物副作用 继