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心房颤动诊疗的新进展 -2014级心内科 赵慧 心房颤动的诊疗心房颤动的诊疗 心房颤动的概述 心房颤动的诊断与治疗 心房颤动的概述心房颤动的概述 心房颤动是最常见的心律失常，2004年中国14个省份和直辖市自然人群中29079例30-85岁成年人的流行病学调查提示，我国房颤总患病率为0.77%，在50-59岁人群中仅为0.5%，在80岁人群中高达7.5%。心房颤动多见于器质性心脏病的病人。心房颤动可以引起血流动力学异常和血栓栓塞，从而增加致病率、死亡率和医疗费用。中国心脏起搏与心电生理杂志编辑部,中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会.关于心房颤动病人治疗的建议.中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,16(3):161 心房颤动的分类心房颤动的分类 首诊房颤 阵发性房颤1，3（能自行终止）持续性房颤3（不能自行终止，7天）永久性房颤2 1 持续时间7天，绝大多数24h；2 复律无效或无指征；3 阵发性及持续性房颤均可复发。心房颤动的诊断心房颤动的诊断 1.临床表现：心房颤动症状的轻重受心室率快慢的影响。（心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭；心室率不快时，患者可无症状。）房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。（栓子来自左心房，多在左心耳部。）心脏听诊：第一心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌。心房颤动的诊断心房颤动的诊断 心电图检查 01 02 03 抗凝治疗 转复并维持窦性心律 控制心室率 心房颤动治疗的三个目标 房颤的治疗房颤的治疗抗凝治疗抗凝治疗 对于合并瓣膜病患者，需应用华法林抗凝；对于非瓣膜病患者，需使用CHADS2评分法对患者进行危险分层。CHADS2评分2的患者发生血栓栓塞危险性较高，应接受华法林抗凝治疗。（房颤24小时，复律前无需作抗凝治疗；24小时，应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗34周。）CHADS2 近期心力衰竭（cardiac failure，1分）高血压（hypertension，1分）年龄75岁（age，1分）糖尿病（diabetes，1分）血栓栓塞病史（stroke【doubled】，2分）CHA2DS2VASc血栓风险评分血栓风险评分 危险因素危险因素 评分评分 充血性心衰充血性心衰/左室功能不全左室功能不全 1 高血压高血压 1 年龄年龄75岁岁 2 糖尿病糖尿病 1 卒中卒中/TIA/血栓栓塞血栓栓塞 2 血管疾病血管疾病 1 年龄年龄65-74岁岁 1 性别（女性）性别（女性）1 总分总分 9 房颤患者血栓预防的方法房颤患者血栓预防的方法 CHA2DS2VASc 分数分数 建议的抗栓治疗建议的抗栓治疗 2 华法林华法林 1 华法林或阿司匹林，首选华法林华法林或阿司匹林，首选华法林 0 阿司匹林或无抗栓治疗，首选无抗栓治阿司匹林或无抗栓治疗，首选无抗栓治疗疗 关于关于INR 强调抗凝治疗强调抗凝治疗INR达标达标2.0-3.0。研究显示研究显示INR在在1.5-2.0时时，卒中风险升高两倍卒中风险升高两倍，故不建议故不建议INR2.0。由于种族差异由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国患者这一标准并不一定完全适合中国患者。抗血栓治疗抗血栓治疗HAS-BLED出血风险积分出血风险积分 字母字母 临床特点临床特点 积分积分 H 高血压高血压 1 A 肝肾功能异常（各肝肾功能异常（各1分）分）1或或2 S 卒中卒中 1 B 出血出血 1 L INR值波动值波动 1 E 老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1 D 药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2 房颤的治疗房颤的治疗转复并维持窦性心律转复并维持窦性心律 药物转复：A（奎尼丁、普鲁卡因胺）、C（普罗帕酮）、类（胺碘酮）抗心律失常药均可能转复房颤，成功率达60%左右。*奎尼丁可诱发致命性室性心律失常，目前已很少使用；C类药不宜用于严重器质性心脏病患者，可致室性心律失常；胺碘酮特别适用于合并器质性心脏病患者，目前常用的维持窦性心律药物。房颤的治疗房颤的治疗转复并维持窦性心律转复并维持窦性心律 电转复 药物转复无效时，可改为电转复；紧急电转复：患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或者血压下降明显。（复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左心房大小和年龄有关）房颤的治疗房颤的治疗转复并维持窦性心律转复并维持窦性心律 导管消融治疗 仍被列为二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。此外，外科迷宫手术也可用于维持窦性心律，且具有较高的成功率。射频消融术射频消融术 原理：通过一种微创导管技术，穿刺大腿根部或者头颈部血 管，将普通圆珠笔芯大小的导管，放到心脏内，以射 频的方式治疗疾患；射频消融术能在左心房与肺静脉相连的部位发放射频 能量，形成一层隔离带。若其他部位引起的异常冲动，也可以通过射频消融的方法予以隔离。射频消融术射频消融术 适应症：发作频繁的阵发性房颤或有症状的持续性房颤患者；药物治疗无效或不愿服用药物的房颤患者；不能耐受抗心律失常药物，或用药后出现严重副作用者；已经植入永久性心脏起搏器、植入式心律转复除颤器或人工心脏瓣膜的患者亦可接受该治疗；年龄80岁，年龄80岁患者需视患者一般状况决定。射频消融术射频消融术 手术：术前准备（检查、既往病历、术前6小时禁食禁水、摘除假牙）；手术过程（消毒、局麻、镇静镇痛、大概2-6小时）；术后注意事项（12小时双下肢不动、48小时即可正常活动、5天内保持穿刺点清洁干燥）。房颤的治疗房颤的治疗控制心室率控制心室率 药物治疗：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛 目标：无器质性心脏病者，控制心室率110次/分；有器 质性心脏病者，个体化治疗。手术治疗：房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，施行房室结阻断消融术，并安置心室按需或双腔起搏器；心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇5s或症状显著者，可植入起搏器治疗。控制心室率控制心室率 严格心室率控制严格心室率控制(静息时在静息时在6080 次次/min，运动时运动时115 次次/min)宽松心室率控制宽松心室率控制(静息时静息时110 次次/min)血流动力学稳定的患者血流动力学稳定的患者 口服口服受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂抗剂 伴有血流动力学不稳定的患者伴有血流动力学不稳定的患者 首选静脉应用首选静脉应用受体阻滞剂及非二氢砒受体阻滞剂及非二氢砒啶类钙拮抗剂啶类钙拮抗剂 伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者的患者 择胺碘酮作为控制心室率的一线用药择胺碘酮作为控制心室率的一线用药(类适应证，证据水平类适应证，证据水平A)房颤的治疗房颤的治疗 药物治疗，有效性较低；微创导管消融治疗，成功率较高；外科手术治疗，创伤较大，较少应用；起搏治疗，极少应用。病例分析病例分析 患者王某，男，70岁。主因“发作性心悸、气短11年，加重3天”入院。既往心房颤动病史11年，分别于2005年5月、11月两次行“射频消融术”。动态心电图示：总心搏124190，平均心率87次/分，心房颤动。心脏彩超示：左房（42mm）、右房(6448mm)、右室(33mm)增大，EF57%，左室舒张功能减低，二尖瓣少量返流，主动脉瓣少量返流，肺动脉高压（中度，PASP55-60mmHg）。诊疗经过：予口服阿司匹林肠溶片 100mg/次 1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片 95mg/次 1次/日。病例分析病例分析 Thank You