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1 糖尿病糖尿病 Diabetes MellitusDiabetes Mellitus 2 一、概念 定义：定义：糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus）是一种由于）是一种由于胰岛素分泌不足和胰岛素分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。特征的多病因性的代谢性疾病。长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常，会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。3 流行病学 全世界人口约全世界人口约65亿亿 糖尿病病人糖尿病病人2.3亿亿 中国人口约中国人口约13亿亿 中国糖尿病患者约中国糖尿病患者约4千万千万 印度印度 中国中国 美国美国 4 二、糖尿病的分类二、糖尿病的分类(Classification)1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）妊娠糖尿病妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 5(一一)1型糖尿病：型糖尿病：约占510%DM病人，分为免疫介导和特发性，多为前者。相对特征：1)青少年起病(juvenile onset diabetes)2)具酮症倾向(proness to ketosis)3)对胰岛素敏感 4)自身免疫异常特征 5)胰岛素、C肽水平低 6（二）（二）2型糖尿病：型糖尿病：约占9095%，发病率与胰岛素 （Ins）抵抗和分泌缺陷有关。相对特征：1)多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)2)无酮症倾向 3)多成年发病 4)无胰岛素细胞自身免疫损伤 5)血浆Ins、C肽水平可正常或升高，6)对Ins不敏感 7（三）其他特殊类型（三）其他特殊类型 DM 1)细胞功能缺陷 2)Ins作用遗传学性缺陷 3)胰腺外分泌病 4)内分泌病 5)药物和化学所致 6)感染 7)不常见的免疫介导DM、遗传综合征 8)其它有时伴有糖尿病的遗传综合征 8 (四四)妊娠糖尿病妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus.GDM）9 三三.病因、发病机制和自然史病因、发病机制和自然史 遗传因素遗传因素及环境因素环境因素共同参与。（一）（一）1型糖尿病：型糖尿病：其发生、发展可分为6个阶段 1.第1期：遗传易感性 2.第2期：启动自身免疫反应 3.第3期：免疫学异常，该期循环中会出现一组自身 抗体 a.ICA:胰岛细胞自身抗体 b.IAA:胰岛素自身抗体 c.GAD:谷氨酸脱羧酶抗体，更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型。4.第4期：进行性胰岛B细胞功能丧 5.第5期：临床糖尿病 6.第6期：糖尿病的临床表现明显 10（二）（二）2型糖尿病型糖尿病 遗传易感性：多基因疾病。遗传易感性：多基因疾病。胰岛素抵抗胰岛素抵抗（IR）和（或）和（或）B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 IR：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平的一种现象。预计正常水平的一种现象。糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）空腹血糖调节受损）空腹血糖调节受损（IFG）临床糖尿病临床糖尿病 11 病病 因因 遗传因素遗传因素 生活压力生活压力 生活紧张生活紧张 肥胖肥胖 应激状态、应激状态、子宫内环境子宫内环境 缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼 不良的饮食习惯不良的饮食习惯 12 胰岛素胰岛素、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗 葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成 脂肪合成脂肪合成 分解分解 能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖 糖饥饿状态糖饥饿状态 血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿 尿量增多尿量增多 疲乏无力疲乏无力 分解分解 甘油三酯甘油三酯 游离脂肪酸游离脂肪酸 酮体生成酮体生成 酮症酮症 多食多食 体重减轻体重减轻 口渴、多饮口渴、多饮 三、病理生理 13 临床表现临床表现 14 临床表现临床表现 （一）代谢紊乱症候群（一）代谢紊乱症候群 1.典型症状：“三多一少”，视力模糊；皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致。女性外阴搔痒 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等 2.多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 3.反应性低血糖 4.围手术期发现血糖高 5.健康体检发现血糖高 15 多饮多饮 视物模糊视物模糊 体重减轻体重减轻 多食多食 疲乏疲乏 多尿多尿 16 六、临床表现六、临床表现（二）并发症（二）并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染感染 慢性并发症慢性并发症 糖尿病大血管病变糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变糖尿病神经病变 糖尿病足糖尿病足 急性并发症急性并发症 17 酮症酸中毒(DKA)1、概念：概念：糖尿病代谢紊乱加重时糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体氧化产生大量酮体（乙酰乙酸乙酰乙酸、羟羟丁酸和丙酮丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升血酮继续升高高，便发生代酸而称之便发生代酸而称之。(特点：特点：高血糖高血糖、高血酮高血酮和和代谢性酸中毒代谢性酸中毒)2、诱因：诱因：感染感染、胰岛素治疗中断或剂量不足胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当饮食不当、妊娠和分娩妊娠和分娩、应激等应激等。急性并发症急性并发症 18 酮症酸中毒(DKA)：3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重；初期：初期：糖尿病多饮（糖尿病多饮（polydispsia）、多尿）、多尿(polyuria)症状加重。继症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。急腹症。中期：中期：代谢紊乱进一步加重，可出现代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症，消化道症状加重呼气中带有状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。晚期：晚期：病情进一步恶化，出现病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（PH4.8mmol/L（50mg/dl）PH 7.35 尿：糖尿：糖（）酮酮（）急性并发症急性并发症 20 高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）病死率高达病死率高达40%。多见于。多见于5070岁岁。诱因诱因：感染感染、急性胃肠炎急性胃肠炎、胰腺炎胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等脑血管意外以及某些药物使用等。临床表现临床表现：严重高血糖严重高血糖 脱水脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。神经神经、精神症状：嗜睡精神症状：嗜睡、幻觉幻觉、定向障碍定向障碍、昏迷昏迷。实验室实验室：血糖血糖33.3mmol/L（600mg/dl）血钠可在血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达血浆渗透压可达330460 mmol/L 急性并发症急性并发症 21 糖尿病高渗性昏迷是一种因严重高血糖、高血钠、高渗透压所致的脱水但无酮症的综合症,病情危重,病死率较高,国外早期报告死亡率高达40-70%.22 感染 皮肤：化脓性感染有疖皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症痈等可致败血症或脓毒血症 皮肤真菌感染足癣皮肤真菌感染足癣、甲癣甲癣、体癣等也较常见体癣等也较常见 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见以女性多见，且常合并真菌性阴道炎且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高呼吸系统：肺结核发病率高，进展快进展快，易形成空洞易形成空洞。急性并发症急性并发症 23 大血管病变大血管病变 1.1.大中动脉的粥样硬化：大中动脉的粥样硬化：冠状动脉受累冠状动脉受累 冠心病冠心病 脑动脉受累脑动脉受累 脑血管疾病脑血管疾病 2型型DM主要死亡原因主要死亡原因 肢体动脉粥样硬化肢体动脉粥样硬化 下肢痛下肢痛、感觉异常感觉异常、坏疽坏疽 肾动脉肾动脉 肾功能受损肾功能受损 截肢截肢 慢性并发症慢性并发症 24 微血管病变微血管病变 病理改变：病理改变：1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：、微血管病变：微循环障碍微循环障碍 微血管瘤形成微血管瘤形成 微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚 慢性并发症慢性并发症 25 微血管病变（微血管病变（视网膜病变）糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy)按眼底改变可分六期，两大类按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变(background retinopathy)期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy),新生血管出现是其主要标志新生血管出现是其主要标志 慢性并发症慢性并发症 26 视网膜病变视网膜病变 正常眼底 I期 黄斑部可见少量微血管瘤 慢性并发症慢性并发症 II期期 视网膜可见小出血视网膜可见小出血 微血管瘤，硬性渗出微血管瘤，硬性渗出 III期期 视网膜可见出血点，微视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。绒斑。是视网膜缺氧的是视网膜缺氧的表现表现。IV期期 视网膜开始出现新生血视网膜开始出现新生血管管 V期期 新生血管引起新生血管引起玻璃体出血玻璃体出血 VI期期 玻璃体增殖膜玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性引起视网膜牵引性脱离脱离 27 视网膜病变 眼：致盲原因：眼：致盲原因：1、视网膜病变是糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲致盲的主要原因。的主要原因。2、其他、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等 慢性并发症慢性并发症 28 微血管病变（肾脏病变）肾脏病变肾脏病变 病史常病史常 10年，分五期年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一变之一 肾小球硬化症是肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因型糖尿病患者的主要死亡原因 在在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。硬化病变。慢性并发症慢性并发症 29 微血管病变 心肌：心肌：糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。猝死。心脏自主神经功能紊乱可引起心律失常。慢性并发症慢性并发症 30（2 2）周围神经周围神经(peripheral neuropathy)(peripheral neuropathy)为最常见，通常为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。（3）自主神经病变）自主神经病变(autonomic neuropathy)a 心血管 体位性低血压、心律失常 b 消化系统 胃消化障碍至腹胀 c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁 d 生殖系统 阳痿、性功能障碍 e其他 包括出汗及皮肤温度异常、未察觉的低血糖及瞳孔改变（1）中枢神经病变）中枢神经病变 31 糖尿病足糖尿病足(diabetic foot)概念：概念：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血与