房颤射频消融术后窦性心律者无需长期抗凝-哈医大一院-梁兆光.ppt

房颤射频消融术后窦性心律者房颤射频消融术后窦性心律者 无需长期抗凝治疗无需长期抗凝治疗 哈尔滨医科大学第一临床医学院哈尔滨医科大学第一临床医学院 梁兆光梁兆光 20152015年年1 1月月 北京北京 心房颤动（房颤）是一个严重的临床问题，其血栓栓塞并发症所致脑卒中导致房颤患者高致死、致残率。Framingham研究表明房颤患者脑卒中发生率是正常人群的5倍，年发生率平均为5%，50岁-69岁1.5%，80岁-90岁为23.5%，是当今一大临床难题。Neurology.1978 Oct;28(10):973-7.心房颤动的危害 房颤 药物抗凝治疗 恢复窦律 左心耳封堵 药物复律 心房颤动血栓栓塞的预防 电复律 射频消融 外科 射频消融已成为房颤的射频消融已成为房颤的一线治疗方法一线治疗方法 这类患者如何抗凝 临床医生的困惑临床医生的困惑?射频消融 恢复窦律 能否阻挡栓塞并发症 风险 强度大 -出血风险 时间长 强度小 -栓塞风险 时间短 获益 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 The optimal long-term OAC management for patients with successful atrial fibrillation ablation remains unknown.心房颤动 无需无需 长期抗凝 我方观点 消融后 维持窦律 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 入选2000-2011年间4050例房颤射频消融患者，平均随访3.4年。目录 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 点击添加标题 术后90d，栓塞低危、中危、高危患者OAC使用率分别为1181(97.3%)、1140(94.7%)和1450(95%)。1年时这一数值下降，分别为：55.7%、67.4%和70.4%。点击添加文本 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 停用OAC与继续服用OAC相比，血栓栓塞发生率没有显著差异，而严重出血事件发生率继续服用OAC组明显升高。1、大约1/2的入选病人及70%的栓塞高危患者在消融 后继续应用OAC1年以上；3、消融后降低的血栓栓塞风险被严重的出血风险的 增加所抵消；该研究发现 2、与未消融而接受药物节律控制的患者相比，接受 消融患者的血栓栓塞风险相对低；4、CHA2DS2-VASc 积分并不是评估消融术后栓塞风险 高、低的最佳方法，只有之前曾患过中风是明显 增加血栓栓塞风险的预测指标。目录 点击添加标题 点击添加标题 Heart 2012;98:48-53.这是一项入选英国和澳大利亚7个中心的国际多中心研究；1273例病人，年龄5811岁,56%为阵发性房颤，CHADS2积分0.70.9,手术次数1.80.9；观察最后一次手术后房颤治愈率：阵发性为85%(76%停用AAD),持续性房颤为72%(60%停用AAD)；平均随访3.1年(1.0-9.6年)；中风和死亡发生率：与药物治疗相比（2.8%和5.3%per patient-year），消融治疗窦律组明显降低（均为0.5%；p0.0001）；中风和死亡发生率与一般人群(0.4%和1.0%)相比无差异。点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Heart 2012;98:48-53.添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Heart 2012;98:48-53.点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 随访过程中809（64%）人停用OAC。4人发生卒中或TIA（不包括术后30天内发生的），发生率0.5%。Heart 2012;98:48-53.点击添加文本 点击添加文本 添加文本 点击添加文本 入选加利福尼亚Sequoia 医院2003-10-10至2011-12-31间108例曾有中风/TIA患者，其中71 术后无房颤。71人中有55 人(77.5%）停用OACs。平均随访2.3年（2.81.6）。目录 点击添加标题 71例消融术后维持窦律患者随访中无脑血管事件/TIA及全身血栓栓塞事件。停用OAC患者无出血并发症，继续应用OAC患者中有9例(8.3%)发生出血 事件（3例直肠出血、2例胃肠道出血、2例鼻出血、1例皮肤出血、1例高 处坠落后大腿血肿）(P=0.027)。结合其他两项研究，文章认为消融术后维持窦律患者不长期应用OAC是安安 全的全的，且出血并发症较少。5 Circulation.2013,114,759765.6 JACC.2010,55,735743.点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Heart Rhythm,2015;12:4451 研究者入选587例老年（年龄75岁）房颤患者，324例适合射频消融的患者中261例进行了消融（group1）,剩余的63例拒绝消融（group2）。观察终点为正常窦性心律（NSR）、中风、死亡和大出血。平均随访32.5年。点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Heart Rhythm,2015;12:4451 添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Heart Rhythm,2015;12:4451 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 老年房颤患者从消融治疗中获益。消融治疗对于维持窦律是安 全、有效的，且死亡和中风风险降低。该研究中整体中风/出血风险很低，即便是CHADS2积分较高的患 者，甚至大多数患者停用抗凝药而改用阿司匹林、氯吡格雷或 二者联用。在老年人群的低中风发生率明显归功于大多数病人 维持了窦性心律。成功消融后，可安全停用华法林治疗，不增加脑血管意外风险。这种获益对于管理那些不是理想抗凝治疗适应症的患者而言，是长期而重要的。Heart Rhythm,2015;12:4451 文章认为 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 CHA2DS2-VASc 积分1的953例患者中，有383例(40.2%)接受消融治疗。174例相匹配的患者接受抗心律失常药物治疗而未行射频消融。点击添加文本 点击添加文本 长期应用华法林情况（3个月后）点击添加文本 Europace(2013)15,676684 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Europace(2013)15,676684 药物治疗组缺血性卒中/TIA发生率明显高于消融治疗组(8.6%vs.2.3%每年；P=0.02)，总体心血管事件药物治疗21例（12.1%），消融治疗组5例（2.9%）；P 0.01。点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Europace(2013)15,676684 消融治疗后无房颤复发与中风发生率低相关。点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 研究流程 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 During the 18.012.2 months of follow-up,stroke occurred in a patient in the ASA group(0.3%).Stroke and TIA occurred in one and two patients in the W group,respectively (1.0%,p=0.342).Major bleeding events occurred in two patients in ASA and W groups(0.7%and 0.6%,respectively;p=0.958).点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 By Kaplan-Meier analysis,there were no significant differences of event-free survival from the composite primary endpoint(thromboembolic and major bleeding events)between the groups(p=0.968)(Fig.2A).By Kaplan-Meier analysis,there were no significant differences of event-free survival from the composite primary endpoint in the patients with CHA2DS2-VASc score 2 between the groups(p=0.822)(Fig.2B).点击添加文本 点击添加文本 作者认为 点击添加文本 房颤成功射频消融3个月后，更换华法林为阿司匹林作为长期抗凝治疗，即使在CHA2DS2-VASc 积分 2患者也是安全、有效的。Yonsei Med J 55(5):1238-1245,2014 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 长期长期长期 如果心房颤动患者射频消融治疗后，且维持窦性心律，仍接受长期OAC治疗，射频消融治疗的获益又如何体现呢？医护医护 人员人员 患者患者 手术风险手术风险 经济负担经济负担 身体、精神痛苦身体、精神痛苦 医疗纠纷医疗纠纷 精力、体力支出精力、体力支出 射线风险射线风险 点击添加文本 点击添加文本 并发症-医患双方均关心的问题 点击添加文本 Takigawa.Circ Arrhythm Electrophysiol.2014;7:267-273.点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 心包填塞-置管引流 点击添加文本 点击添加文本 总 结 点击添加文本 尽管华法林抗凝治疗能够明显减少非瓣膜病房颤患者 64%中风风险，但服用过程中仍然有年发生率1.6-2.4%的中风或全身栓塞事件发生；以及年发生率3.1-3.4%严重出血事件的发生。另外年致死性出血性中风的发生率为0.7-0.8%。新型OAC的效果正在评价中。Ann Intern Med 2007;146:857-67.N Engl J Med 2011;365:981-92.N Engl J Med 2011;365:883-91.点击添加文本 点击添加文本 成功进行射频消融治疗后的患者，仍长期应用OAC的主 要原因是考虑到房颤、尤其是无症状房颤的复发。已经有很多研究表明房颤成功射频消融后的血栓栓塞事 件发生率降低。本次辩论所引用的文献均为回顾性研究。大型前瞻性研 究正在进行中，如OCEANOCEAN研究，请大家关注。The Optimal Anticoagulation for Enhanced Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation(OCEANOCEAN)trial(NCT02168829).总 结 The OCEAN study is an international,multicenter,randomized clinical trial which examines whether successful long-term reduction/elimination of atrial fibrillation with catheter ablation will reduce stroke risk sufficiently to obviate the need for long-term OAC.