惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六.ppt

概 说 一.概念 (一)惊悸惊是受外界惊恐刺激而引起的一种临床表现。悸是由气血虚弱、心失所养而引起心神恍惚、跳动不能自主的症状。(二)吐血血从口中吐出.(三)衄血鼻、齿齦、耳、舌及皮肤不因外伤而出血的病证。概 说(四)下血大便出血。(五)胸满是瘀血中的一个症状。(六)瘀血血液瘀滞体内，包括溢出经脉外而积存于组织间隙的，或因血液运行受阻而滞留于经脉内及瘀积于器官内的。二、合篇意义 这些病证与心和血脉有密切关系,所以合为一篇论述.一、惊悸（一)成因 原文1寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。（原文第1条）提示：从脉象论述惊悸的成因 寸口脉 动惊：惊自外来，“惊则气乱”故脉动不宁 弱悸：悸自内生，气血不足，故脉弱无力 本条要点本条要点 惊与悸的关系：两者密切相关，悸者每易惊，惊之后亦必悸，所以一般合称为惊悸。一般因惊而悸者病轻，不惊自悸者为重。发作时间：惊则气乱，脉动不宁，动脉可见于心悸卒然发作之时；而弱脉无力，气血不足，常见于心悸久病之人。惊悸原因很多，气血不足、心阳不振、水气凌心、瘀血、痰浊等均可引起；其脉象也不限于弱脉，如炙甘草汤证出现代脉，故不能死于句下。惊惊 悸悸 （二）治疗 1、火劫致惊的治法 火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。（原文第12条）病机误用火劫，发汗过多，损伤心阳 治法通阳、镇惊、安神 桂枝汤去芍助心阳 龙、牡固摄镇惊 蜀漆涤痰逐邪以止惊狂 2.水饮致悸的治法 心下悸者，半夏麻黄丸主之。（原文第12条）心下悸水饮凌心，心阳被遏 (病机)治法蠲饮消水、宣发阳气 半夏蠲饮降逆 麻黄宣发阳气，协半夏通阳化饮 血证主要内容血证主要内容 吐血、衄血证治 虚寒性吐血 热盛吐衄 便血证治 远血 近血 血证预后 血证禁忌 血血 证证 （一）虚寒性吐血证治（一）虚寒性吐血证治 吐血不止者，柏叶汤主之。（原文第14条）讨论：1.吐血不止：指吐血时多时少，持久不止。说明病程已久，已用其它方法治疗无效。2.病机：中气虚寒，血不归经 3.证候补充：血色淡，手足清冷便溏，脉象细微迟涩，面色苍白，唇淡口和。4.用药特点：血血 证证 5.方剂运用：也可用甘草干姜汤、理中汤等。用药特点用药特点 柏叶汤为温阳摄血或温中摄血之法 干姜艾叶温阳守中，使气能摄血，现临床上常用炮姜、艾叶灸；柏叶清凉下降而止血；马通止血引之下行，现多用童便，可入血分，滋阴降火，引血下行。（马尿、马屎绞汁）唐容川血证论：童便能自迫神化，制利火邪以滋肾水，大有功用，故世医云服童便者百无不生，不服童便者，百无不死。血血 证证 （二）热盛吐血、衄血证治（二）热盛吐血、衄血证治 心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。（原文第17条）讨论:1.病机：心火亢盛，迫血妄行 2.治法：4.证候：血血 证证 5.注意事项 关于治法关于治法 本方方名“泻心”，实则泻胃 唐容川云：“方名泻心，实则泻胃，胃气下泻则心火有所消导，而胃中热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”上部出血多因阳明不降，而下部出血多因太阴不升，故胃气一降，血也可止，张锡纯多加半夏及代赭石，即是此意。血血 证证 泻心汤证候泻心汤证候 本方简单，其症状可归纳为如下几点：血量多，来势急，色鲜红。表现在上可见口干、口苦、口臭、面红目赤等；表现在中可见胸脘胀闷灼热痛等；表现在下可见大便秘结、小便灼热等。舌红或绛，苔黄厚，脉数有力。血血 证证 泻心汤的注意事项 按：1、本方为苦寒泻热剂，适用于实火上炎之吐血，一剂往往血止，最多二剂，不可多服，盖因吐血阴血已耗，正气必伤，故不可多用。2、本方主治吐血（多用于胃上脘出血），血止后应用甘寒养胃甘寒养胃之品以益气阴，且宜多服，以防复发。（一）远血（虚寒性便血）（一）远血（虚寒性便血）下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。（原文第15条）讨论：1.远血：系指下血，大便在先，便后出血，血来自直肠以上的部位。2.病机：中焦脾气虚寒，统摄无权 3.临床表现：4.药物：5.适应症：血血 证证 黄土汤证候黄土汤证候 黄土汤的临床表现是：先便后血，颜色紫暗，如柏油，或如果酱；平素多有胃病史；有脾胃虚寒症状，如体倦乏力，面色萎黄，饮食减少，四肢不温，舌质淡，苔白，脉弱等。血血 证证 黄土汤用药黄土汤用药 灶心土（伏龙肝）可用赤石脂代陈修园；合附子、白术温阳健脾摄血，以恢复脾之统血之功；甘草、阿胶养血止血；反佐一味黄芩，以防温燥太过，使其成为有制之师有制之师。血血 证证 （二）近血（二）近血 下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。（原文第16条）讨论：1.近血：系指下血，先血后便。2.病机：湿热蕴于大肠，迫血妄行 3.临床表现：下血，先血后便，血色鲜红，肛门灼热，伴有口苦，舌质红，苔黄腻，小便黄热，脉沉数等湿热症状，大便结。4.方义：赤小豆疏利郁结，散恶血，除湿热，通行血气；当归行血活血引血归经，和肝以举血中下陷之气。血血 证证 三、血证的预后三、血证的预后 夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。（原文第6条）阴虚阳浮 师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。（原文第2条）病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。（原文第5条）亡血预后 夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。（原文第7条）损伤肺胃 血血 证证 吐血预后不良者有三吐血预后不良者有三 吐血而见呼吸急促，咳嗽气喘，不得平卧，是气逆于上，预后不好。如患者发热预后不良，反之预后较好。脉见浮大弦数或数急，预后不良，脉缓和虚弱者预后较好。其预后不良的症状，皆因阳气浮越躁动，不但血病而且气病，故预后不良。唐容川谓：近血证之生死者，全在观气之平否、阳虚气弱者易治，惟阴虚气不附者难治。血血 证证 目睛晕黄目睛晕黄 目睛晕黄：有两种情况，一种是他觉证，指望诊时医生看到病人目睛昏黄；一种是自觉证，是指病人吐衄时自觉视物有晕黄色。根据已故名医李斯炽经验，他对衄血的预后诊断，认为目睛晕黄系指眼部见晕黄色，为肝经郁热上冲所致。两说均来自实践，可从。血血 证证 亡血预后亡血预后 如脉见沉弦，乃阳气郁陷于内而气滞血瘀，瘀积生热，上刑肺金，气不肃降，故上逆而为衄；如脉具浮弱而按之绝者，乃阳气升浮而不降，为里气虚弱，阳气阴血失其交纽之带，故男子下血，女子崩中；如证见烦咳者，乃肺气不能清降，瘀热逆冲不已，必致唾血。血血 证证 四、血证禁忌四、血证禁忌 衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。（原文第4条）亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。（原文第9条）血血 证证 夺血者无汗 失血患者常见发热，故可能误汗（有实践意义）瘀血主要内容瘀血主要内容 瘀瘀 血血 瘀血瘀血是祖国医学中特有的病证之一，“瘀血”同时也说明了它的病因病理病因病理。其治疗原则是活血化瘀活血化瘀，目前此法广泛地运用于临床各科：如冠心、风心、脑血管意外、精神病、慢性肝炎、肝硬化 痛 证（顽固性头痛、腹痛、脑震荡后遗症、胁痛、胃痛等）急腹症（阑尾炎、阑尾脓肿、阑尾性腹膜炎）宫外孕 脉管炎、皮肤病、硬皮病及一些中西医都感棘手的病证。本篇指出了瘀血的辨证要点辨证要点及其治疗原则治疗原则（具体方剂散见于疟病篇虚劳篇妇人三篇等），奠定了瘀血学说的基础。1、血液流行不畅，停滞在某个部位。、血液流行不畅，停滞在某个部位。（还在血管中）（还在血管中）（临床多见）（临床多见）瘀血瘀血 2、离经之血谓之瘀血。、离经之血谓之瘀血。血证论血证论 3、谓污血为瘀血。、谓污血为瘀血。证治准绳证治准绳 瘀血主要内容瘀血主要内容 瘀血无热的脉证 瘀血有热的脉证 瘀瘀 血血 瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证 病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（原文第10条）讨论：结合李今庸的解释 瘀瘀 血血 瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证 【讨论讨论】胸满胸满 瘀血的症状之一，乃因瘀血壅滞、气机痞塞，血血病碍气病碍气也。“肝着，其人常欲蹈其胸上”是其重证。唇痿舌青唇痿舌青 唇痿是指口唇干皱枯萎口唇干皱枯萎，其色紫暗紫暗或晦暗晦暗，或唇唇色深浅不匀色深浅不匀；舌青是指舌上或两旁有紫斑紫斑，或全舌青紫青紫，为瘀血特征之一。口燥，但欲漱水不欲咽口燥，但欲漱水不欲咽 瘀阻津不布，故口燥；但病由瘀血，并非津亏，故只想用水漱漱口而不愿咽下。无寒热，脉微大来迟无寒热，脉微大来迟 无寒热是无恶寒发热，说明不是外感；脉微大来迟是云脉象虽大，但脉势不足，往来涩滞，是涩脉涩脉的具体描述，微大来迟可作涩脉理解，涩脉在瘀血的辨证上有重要价值。腹不满，其人言我满腹不满，其人言我满 医生检查时（他觉）并不见腹部胀满，但病人感觉（自觉）腹满，血属阴，积于膈下阴经之隧道，则只闭塞于内而无壅胀显于外，故外见其腹不满，然病者则因闭塞而自觉其满，从而知其为内有瘀血。（日本很重视腹诊）瘀血无热的脉证瘀血无热的脉证 瘀血有热的脉证瘀血有热的脉证 病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。（原文第11条）讨论：1.本条里的“阴伏”，有两种解释，一种认为指邪热不在气分，而伏于血分，是瘀血郁热所致；另一种认为阴伏，系指阴血瘀结而伏于内。前种解释如讲义，承认有热象：后种解释认为无热象，主张渴改为口不渴，个人认为，应以前者为是。瘀瘀 血血 瘀血有热的脉证瘀血有热的脉证 2.症状解释 病者如热状“烦满，口干燥而渴”；其脉反无热未见浮滑数大洪实等象。有热证而无热脉，是由阴伏造成。血凝瘀于内，故当用破血攻瘀法以攻之。方剂可用桃仁承气，也可用血府逐瘀汤治疗，但也常见瘀血发热可用血府逐瘀汤治疗的。而所谓“当下”，仅是指出瘀血病的一种治法，在临床时，应根据病情的寒热虚实、轻重缓急和部位，分别采用化瘀或逐瘀等方法。瘀瘀 血血