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患者卧位及压疮的护理 民族中医院 王家芬 一、卧位护理 1、概述 卧位是指患者休息和适应医疗护理的需要时所采取的卧床姿势。正确的卧位对减少疲劳、增进患者舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等都能起到良好的作用。护理人员在临床护理工作中应熟悉各种卧位的基本要求，协助或指导患者采取舒适、安全、正确的卧位。2、卧位的分类 根据卧位的自主性分为 -主动卧位:-被动卧位 -被迫卧位 根据卧位的平衡性分为 -稳定性卧位 -不稳定性卧位 卧位的分类（续）主动卧位：患者根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧床姿势，称之为主动卧位。见于轻症患者、术前及恢复期患者。被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位，称之为被动卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者。被迫卧位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位，称之为被迫卧位。如肺心病患者由于呼吸困难而被迫采取端坐卧位。卧位的分类（续）稳定性卧位：-支撑面大，重心低，平衡稳定，患者感到舒适。不稳定性卧位：-支撑面小，重心较高，难以平衡。为了保持一定的卧位，患者极易造成肌肉紧张、疲劳和不适。3、常用卧位 仰卧位 侧卧位 半坐卧位 端坐位 俯卧位 头低足高位 头高足低位 膝胸卧位 截石位 常用卧位 仰卧位：也称作平卧位。仰卧位的基本姿势为患者仰卧，头下置一枕，两臂放于身体两侧，根据病情或检查、治疗的需要可分为 仰卧位 去枕卧位 中凹卧位 屈膝仰卧位 仰卧位（续）去枕仰卧位 姿势：去枕卧位，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，两腿伸直，自然放置。将枕横立于床头。适用范围：-昏迷或全身麻醉未清醒的患者。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起窒息或肺部并发症。-椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。采用此种卧位，可预防颅内压减低而引起的头痛。仰卧位（续）中凹卧位 姿势：抬高头胸部1020，抬高下肢20 30。适用范围：-休克患者。抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。仰卧位（续）屈膝仰卧位 姿势：患者仰卧，头下垫枕，两臂放于身体两侧，两膝屈起，并稍向外分开。检查或操作时注意保暖及保护患者隐私。适用范围：-腹部检查或接受导尿、会阴冲洗等。侧卧位 姿势：患者侧卧，两臂屈肘，一手放在枕旁，一手放在胸前，下腿伸直，上腿弯曲。必要时两膝之间、胸腹部、后背部放置软枕，以 扩大支撑面，增加稳定性，使患者感到舒适与安全。适用范围：-灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查等。-预防压疮 -臂部肌内注射 半坐卧位 姿势：-摇床法:患者卧于床上，以髋关节为轴心，先摇起床头支架使上半身抬高，与床成3050，再摇起膝下，以防患者下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于患者足底。平放时，先摇平膝下支架，再摇平床头支架。-靠背架法：如不摇床，可在床头垫褥下放一靠背架。将患者上半身抬高，下支屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，中单两端的带子固定于床缘，以防患者下滑。床尾足底垫软枕。其余同摇床法。适用范围：-某些面部及颈部手术后患者。采取半坐卧位可以减少局部出血。-心肺疾病引起呼吸困难的患者。-腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者。-疾病恢复期体质虚弱的患者。采取半坐卧位，使患者逐渐适应体位改变，有利于向站、立位过度。心肺疾病引起呼吸困难者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏负担。同时可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，肺活量增加，有利于气体交换，使呼吸困难的症状得到改善。腹腔、盆腔术后或有炎症者采取半坐卧位的机理 采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，促使感染局限。由于盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收较弱，故可减少炎症扩散和毒素吸收，减轻中毒反应。同时还可防止感染向上蔓延引起膈下脓。腹部手术后患者，取半坐卧位，还可以减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进舒适，并有利于切口愈合。端坐位 姿势：扶患者坐起。身体稍向前倾，床上放一跨床小桌，桌上放软枕，患者可以伏桌休息。并用床头支架或靠背架将床头抬高7080，使患者同时能向后倚靠；膝下支架抬高1520。必要时加床档，以保证患者安全。适用范围：-心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者，患者由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。俯卧位 姿势：患者俯卧，两臂屈曲放于头的两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕，头偏向一侧。适用范围：-腰背部检查或配合胰。胆管造影检查时。-脊椎手术后或腰、背、臂部有伤口，不能平卧或侧卧的患者。-胃肠胀气导致腹痛时。采取俯卧位，使腹腔容积增大，可缓解胃肠胀气所致的腹痛。头低足高位 姿势：患者仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾用支托物垫高1530CM。处于这种体位的患者会感到不适，因而不宜过长时间使用。颅内高压 者禁用。.适用范围：-肺部分泌物引流，使痰易于咳出。-十二指肠引流术，有利于胆汁引流。-妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。-跟骨或胫骨结节牵引时，利用人体重力作为反牵引力。头高足低位.姿势：患者仰卧，床头用支托物垫高1530cm或根据病情而定，床尾横立一枕。如为电动床可使整个床面向床尾倾斜。.适用范围：-颈椎骨折患者作颅骨牵引时，用作反牵引力。-减轻颅内压，预防脑水肿。-颅脑手术后的患者。膝胸卧位 .姿势：患者跪卧，两小腿平放于床上，稍分开；大腿和床面垂直，胸贴床面，腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧，两臂屈肘，放于头的两侧。.适用范围：-肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。-矫正胎位不正或子宫后倾。-促进产后子宫复原。截石位.姿势：患者仰卧于检查台上，两腿分开，放于支腿架上（支腿架上放软垫），臀部齐台边，两手放在身体两侧或胸前。注意遮档患者及保暖。.适用范围：-会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。-产妇分娩。4、变换卧位法 患者若长期卧床，局部组织持续受压，血液循环阻碍，易发生压疮；呼吸道分泌物不宜咳出，易发生坠积性肺炎。此外，长期卧床还易出现消化不良、便秘、肌肉萎缩等。因此，护士应定时为患者变换体位，以预防并发症的发生。变换卧位法（续）目的.协助患者移向床头 一人协助法 方法 二人协助法 目的.协助患者翻身侧卧 一人协助法 方法 二人协助法 变换卧位法（续）协助患者移向床头的目的：-协助滑向床尾而不能自行移动的患者移向床头，使之恢复正常而舒适的体位。-满足患者的身心需要。变换卧位法（续）一人协助法：适用于轻症或疾病恢复期患者。-向患者及家属解释操作的目的、过程及配合注意事项，取得合作；-固定床轮，松开盖被（必要时将盖被折叠至床尾或一侧），各种导管及输液装置安置妥当；-视病情放平床头支架或靠背架，将一软枕横立于床头，避免移动患者时撞伤；-患者仰卧屈膝，双手握住床头栏杆，也可搭在护士肩部或抓住床沿；-护士一手托住患者肩部，另一手托住臀部，同时让患者两臂用力，脚蹬床面，托住患者重心顺势向床头移动；-放回软枕，根据病情支起床头支架或靠背架，整理床单位。变换卧位法（续）二人协助法：适用于重症或体重较重的患者。-同一人协助法的1-3；-患者仰卧屈膝；-两位护士分别站在床的两侧，交叉托住患者颈肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝部，两人同时抬起患者移向床头；-放回软枕，协助患者取舒适卧位，整理床单位。变换卧位法（续）协助患者翻身侧卧的目的：-协助不能起床的患者更换卧位，使患者感觉舒适；-满足治疗与护理的需要，如背部皮肤护理、更换床单或整理床单位等；-预防并发症，如压疮等。变换卧位法（续）一人协助法：适用于体重较轻的患者。-向患者及家属解释操作的目的、过程及配合注意事项，取得合作；-将各种导管及输液装置等安置妥当，以防翻身引起导管连接处脱落或扭曲 受压，必要时将盖被折叠至床尾或一侧；-患者仰卧，两手放于腹部；-将患者肩部、臀部移向护士侧床缘，护士两腿分开11-15，以保持平衡，使重心稳定；-移上身（上身重心位于肩背部）：护士将患者近侧肩部稍托起，一手伸入肩部，并用手臂扶托颈项部；另一手移至对侧肩背部，用合力抬起患者上身至近侧，再将患者臀部、双下肢移近并屈膝，使患者尽量靠近护士；-护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将患者转向对侧，背向护士；-按侧卧位要求，在患者背部、胸前及两膝间垫上软枕；-记录翻身时间和皮肤情况，做好交班。变换卧位法（续）二人协助法：适用于重症或体重较重的患者。-同一人协助法的1-3；-护士二人站在床的同一侧，一人托住患者颈肩部和腰部，另一人托住患者臀部和腘窝部，两人同时抬起患者移向近侧；-分别托住患者的肩、腰、臀和膝部，轻轻将患者翻向对侧；-同一人协助法的7-8.变换卧位法（续）协助病人 更换卧位 变换卧位法（续）注意事项：-协助患者更换卧位时，应注意节力原则；-协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦 伤皮肤；-协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压部位情况；-为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待。变换卧位法（续）注意事项：-对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅；-颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动，翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确；-颅脑手术者，应取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑讪，压迫脑干，导致患者突然死亡；-石膏固定者，应注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压；-一般手术者，翻身时应先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应注意更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。变换卧位法（续）健康教育：-向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者与家属积极、主动地参与。-向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧势可避免并发症的发生，如协助活动受限的患者更换卧位，可使局部皮肤受压情况得到改善，预防压疮发生；-教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事项，同时教会患者如何配合。二、压疮的预防及护理 1、概述 长期卧床患者皮肤出现的最严重的问题是发生压疮。压疮：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，导致皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。2、压疮发生的原因 压力因素 -当持续性垂直压力超过毛细血管压力（正常为1632mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。-压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用引起。压疮发生的原因（续）压力因素垂直压力 -对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。-压疮的形成与压力的大小持续时间的长短有密切关系。压力因素摩擦力 -由两层相互接触的表面发生相互移动时产生的。-摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角色层。压疮发生的原因（续）压力因素剪切力 -由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移动而引起的。-两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、斯裂而发生深层组织坏死。-剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。压疮发生的原因（续）皮肤受潮湿或排泄物的刺激 -表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染。营养状况 -营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 年龄 -老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。压疮发生的原因（续）体温升高 -体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。矫形器械使用不当 -应用石膏固定和牵引时，限制了患者身体或肢体的运动，特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内部平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生。3、压疮的预防 绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度。综合评估压疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的预防非常重要。评估应经常进