急腹症诊治原则.ppt

淮安市第一人民医院普外科淮安市第一人民医院普外科 张建淮张建淮 20162016年年4 4月月1313日日 急腹症的诊治原则急腹症的诊治原则 急腹症的重要性急腹症的重要性 1、常见病、多发病；、常见病、多发病；2、发病急、常突然发病；、发病急、常突然发病；3、病情进展快，变化多；、病情进展快，变化多；4、早期诊断困难；、早期诊断困难；5、常涉及内外妇儿多科；、常涉及内外妇儿多科；6、误诊率高；、误诊率高；7、有一定死亡率；、有一定死亡率；8、易引起医疗纠纷。、易引起医疗纠纷。急腹症 进展快进展快 发病急发病急 变化多变化多 病情重病情重 一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险 何为外科急腹症何为外科急腹症？外科急腹症的定义和特点外科急腹症的定义和特点 外科急腹症是以急性外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需腹痛为突出表现，需要紧急处理（包括外要紧急处理（包括外科手术）的腹部疾患科手术）的腹部疾患的总称。的总称。急腹症的分类急腹症的分类 1、腹内脏器的急性疾患（最常见、腹内脏器的急性疾患（最常见,真性真性急腹症）。急腹症）。2、胸部的疾病引起放射性腹痛（假性）。、胸部的疾病引起放射性腹痛（假性）。3、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊、全身性疾病，由于毒物作用，代谢紊乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起乱或过敏等因素，刺激腹部神经而引起腹痛（假性）。腹痛（假性）。急腹症的分类急腹症的分类 按腹痛的病因分类：按腹痛的病因分类：1、炎性病变；、炎性病变；2、穿孔病变；、穿孔病变；3、梗阻病变；、梗阻病变；4、出血病变；、出血病变；5、缺血病变；、缺血病变；6、腹部损伤。、腹部损伤。急腹症的分类急腹症的分类 按是否有损伤分类按是否有损伤分类 1 1、非损伤性急腹症；、非损伤性急腹症；2 2、腹部损伤、腹部损伤（战时：英雄）（战时：英雄）(1)(1)开放性开放性 (2)(2)闭合性闭合性 (3)(3)医源性。医源性。腹部损伤性急腹症分类腹部损伤性急腹症分类 1 1、开放性损伤、开放性损伤（腹部皮肤有破损）。（腹部皮肤有破损）。（1 1）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜）穿透伤：腹壁伤口穿破腹膜 ；（2 2）非穿透伤：无腹膜破损者）非穿透伤：无腹膜破损者；（3 3）贯通伤：投射物有入口、出口；）贯通伤：投射物有入口、出口；（4 4）盲管伤：有入口无出口；）盲管伤：有入口无出口；2 2、闭合性损伤、闭合性损伤（腹部皮肤未破损）：腹部皮肤未破损）：实质性脏器、实质性脏器、空腔脏器和血管损伤；空腔脏器和血管损伤；3、医源性损伤、医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。急腹症的分类急腹症的分类 急性腹痛按是否需要急性腹痛按是否需要紧急处理（国际）：紧急处理（国际）：1、紧急性：、紧急性：需要在需要在24h 之内立即处理；之内立即处理；2、非紧急性：不需要、非紧急性：不需要在在 24h 之内立即处理。之内立即处理。急腹症的分类急腹症的分类 1 1、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）：、按学科分类（门急诊分为内外科两大系统）：内科腹痛：内科腹痛：消化、循环、呼吸、血液、神经等消化、循环、呼吸、血液、神经等各系统疾病均能引起腹痛。如糖尿病酮症酸中毒各系统疾病均能引起腹痛。如糖尿病酮症酸中毒时常伴有剧烈腹痛时常伴有剧烈腹痛;急性肝炎可能误诊为急性胆急性肝炎可能误诊为急性胆囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现囊炎，甚至做了不必要的开腹探查。儿童常出现“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊“假性”腹痛，外科医生应避免将这类腹痛误诊为“真性”腹痛而手术。为“真性”腹痛而手术。外科腹痛外科腹痛:包括腹部外科、胸科包括腹部外科、胸科(食管裂孔疝等食管裂孔疝等)、泌尿外科泌尿外科(肾结石等肾结石等)、妇产科、妇产科(宫外孕破裂、卵巢宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等囊肿蒂扭转等)、骨科、骨科(脊柱结核、腰椎间盘脱出脊柱结核、腰椎间盘脱出等等)和血管外科和血管外科(腹主动脉瘤破裂等腹主动脉瘤破裂等)疾病；疾病；急腹症的分类急腹症的分类 按专科分类按专科分类:消化科、妇产科、儿消化科、妇产科、儿科、泌尿外科、胃肠科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科、血外科、肝胆外科、血管外科等。管外科等。按系统分类：按系统分类：消化系统、泌尿系统、消化系统、泌尿系统、妇产科等。妇产科等。急腹症的分类急腹症的分类 按腹痛机理分类按腹痛机理分类 1 1、内脏痛（有三种类型）：、内脏痛（有三种类型）：空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、空腔内脏痛：平滑肌过度收缩或痉挛引起，为阵发性，如肠梗阻、胆绞痛或肾绞痛等；胆绞痛或肾绞痛等；实质内脏痛：实质脏器包膜承压力实质内脏痛：实质脏器包膜承压力,突然增加时引起，常持续性如突然增加时引起，常持续性如重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等；重，如肝脏在急性心力衰竭时的肿胀等；缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。缺血内脏痛：是急性缺血引起的持续痛，见于肠绞窄。2 2、体性痛、体性痛(躯体痛躯体痛)：脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由脊髓感觉神经传导疼痛，为持续性，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，有助于推测腹膜炎的来源。3 3、牵涉痛：、牵涉痛：远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见胆石病产生右远离病变部位的疼痛又称放射痛，常见胆石病产生右肩胛部牵涉痛肩胛部牵涉痛;急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；急性肺炎、胸膜炎和气胸等也可引起腹痛；急腹症诊断急腹症诊断 1、急诊室就诊患者大约、急诊室就诊患者大约 10为急性腹痛；为急性腹痛；2、早期准确诊断、及时治疗、早期准确诊断、及时治疗预后较好（高度预后较好（高度重视！）；重视！）；3、急腹症涉及多个学科和专科，需要多、急腹症涉及多个学科和专科，需要多科相互配合科相互配合首科首诊负责制首科首诊负责制（绝不能推诿！）（绝不能推诿！）4、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模、每种急腹症需要个体化的诊断治疗模式式国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标国际、国内尚缺少对急腹症诊断路径标准化的指南！准化的指南！急腹症诊断急腹症诊断 5、病史、体检、实验室检查等很重要，可、病史、体检、实验室检查等很重要，可以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得以区别病情是紧急还是非紧急，但难以得出准确性的诊断尤其是早期；出准确性的诊断尤其是早期；6、诊断首先考虑常见病、多发病；、诊断首先考虑常见病、多发病；7、急腹症诊断尽可能一元论分析；、急腹症诊断尽可能一元论分析；6、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑、专家委员会建议，女性患者急腹症怀疑为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；为紧急情况时，需要请妇产科医师会诊；急腹症诊断急腹症诊断 7 7、内外科急腹症鉴别：、内外科急腹症鉴别：（1）起病情况：外科急腹症先出现腹痛）起病情况：外科急腹症先出现腹痛,继之发继之发热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。热；内科急腹症常先发热、呕吐而后才有腹痛。（2）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的）腹痛部位：外科腹痛较局限和固定，疼痛的部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥部位常提示病变的所在。内科性腹痛不固定较弥撒；撒；（3）腹痛的性质、程度和腹膜刺激征：外科急腹）腹痛的性质、程度和腹膜刺激征：外科急腹症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜刺激征。症腹痛剧烈、逐渐加重，常出现腹膜刺激征。急腹症诊断急腹症诊断 8、影像学：、影像学：性价比最高是超声。性价比最高是超声。（1）超声和）超声和 CT 具有相似的阳性预测值。具有相似的阳性预测值。CT 具具有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对有较高的诊断特异性和敏感性，但其缺点（如对比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为比剂引发的肾病、暴露射线的危险），超声成为首选的影像学检查；首选的影像学检查；（2）当超声结果为阴性时，可考虑施行）当超声结果为阴性时，可考虑施行 CT；（3）当患者病情极度严重，可直接施行）当患者病情极度严重，可直接施行 CT（无（无需首先施行超声）；需首先施行超声）；（4）MRI 对诊断路径的用处尚未明确，只有怀对诊断路径的用处尚未明确，只有怀疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行疑怀孕妇女为紧急状态时，才考虑施行 MRI。急腹症诊断急腹症诊断 9 9、急腹症的诊断思维、急腹症的诊断思维“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 急腹症的诊断思维过程是急腹症的诊断思维过程是“三定”“三定”（从（从定性、定定性、定位到定因明确诊断）位到定因明确诊断）。（1）定性诊断：）定性诊断：1）明确紧急性和非紧急性（轻重缓急）；）明确紧急性和非紧急性（轻重缓急）；2）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等）判断腹痛的类型（炎性、穿孔、梗阻、出血等）；）；（2）定位诊断；）定位诊断；（3）定因诊断（明确诊断）；）定因诊断（明确诊断）；（4）诊断困难怎么办？）诊断困难怎么办？（1 1）定性诊断）定性诊断 1 1）明确紧急性和非紧急性）明确紧急性和非紧急性 对病人全身和腹部情况进行认真对病人全身和腹部情况进行认真评估评估，分清轻重，分清轻重缓急（很重要），紧急性急腹症需要在缓急（很重要），紧急性急腹症需要在24小时内小时内立即处理。立即处理。病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？病人是否属于危重情况？需要做何紧急处理？无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖无论病人诊断是否明确，有无急诊手术指证和剖腹探查指证？腹探查指证？如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理如果暂不手术，如何观察和处理？在观察和处理过程中如何掌握中转手术指证？过程中如何掌握中转手术指证？下列情况之一应考虑紧急急腹症下列情况之一应考虑紧急急腹症 早期出现休克征象者（尤其是失血性）；早期出现休克征象者（尤其是失血性）；腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同腹痛较重呈持续性，并有进行性加重趋势，同时伴恶心、呕吐等消化道症状者；时伴恶心、呕吐等消化道症状者；有明显腹膜刺激征者；有明显腹膜刺激征者；有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者；有气腹表现，肝浊音界缩小或消失者；腹部出现移动性浊音者；腹部出现移动性浊音者；腹痛进展出现便血、呕血或尿血者；腹痛进展出现便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。血者。（1 1）定性诊断）定性诊断 2 2）判断腹痛的性质并进行分类）判断腹痛的性质并进行分类 1、炎性病变：、炎性病变：腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、腹痛伴感染、中毒症状，常见急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。急性腹膜炎、急性胆囊炎、盆腔炎等。2、穿孔病变：、穿孔病变：突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐消失，突发性疼痛并呈持续状，肠鸣音逐渐消失，继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。继发腹膜炎和内出血。常见胃十二指肠溃疡穿孔等。3、梗阻性病变：、梗阻性病变：发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可发病突然，剧痛，呈阵发性，呕吐后可以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管以减轻，肠鸣音先增强后减轻。常见胆囊结石、肾输尿管结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。结石、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等。4、出血性病变：、出血性病变：表现为腹腔出血和出血性休克。常见病表现为腹腔出血和出血性休克。常见病胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。胃底静脉破裂大出血、内脏损伤。（2 2）定位诊断）定位诊断 一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置一般来说腹部压痛最明显的部位就是病变脏器所在的位置。1 右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指右上腹压痛：急性胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、胃十二指肠穿孔、结肠肝曲病变、异位阑尾。肠穿孔、结肠肝曲病变、异位阑尾。2 上腹部压痛：胃十二指肠穿孔、胃癌、肝脓肿、肝癌