急性腹痛-鉴别与处理.ppt

急性腹痛急性腹痛 鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 W 腹痛可发生在内、外、妇、儿等科的许多疾病中，主要由腹腔内器官病变引起，也可由腹腔外器官病变所致。临床上根据起病的急缓与病程的长短分为急性和慢性腹痛两大类。急性腹痛是急诊常见症状之一，其临床特点是：起病急、变化快、病情重。因病因复杂，需急诊医师仔细鉴别，做出正确诊断处理。病因病因 腹内器官病变 1急性炎症或肿胀 常见急性胃炎、肠炎、胆囊炎、胰腺炎、细菌性痢疾、阑尾炎、盆腔炎、泌尿系感染、肠系膜淋巴结炎、肝火、细菌性肝脓肿、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹等。2急性穿孔 常见急性胃肠穿孔、胆囊穿孔、子宫穿孔。3急性梗阻或扭转 常见急性肠梗阻、胆道蛔虫、胆道结石、输尿管结石、胃扭转、肠扭转、嵌顿疝、卵巢囊肿扭转等。4急性破裂 常见异位妊娠破裂、肝脾破裂、肾破裂、子宫破裂、膀胱破裂等。5急性血循环障碍 常见肠系膜动脉血栓形成、夹层腹主动脉瘤、脾梗死等。、腹外器官病变 特点为疼痛剧烈无明确定位；无明显腹膜刺激征；有原发病表现。可见于肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、气胸等。腹痛还常发生在全身性疾病时，如腹型癫痫、血紫质病、腹型过敏性紫癜、尿毒症、荨麻疹以及铅、汞、砷等中毒。发病机制发病机制 分布于腹部的痛觉神经感受器受到如炎症、穿孔、梗阻、破裂等刺激时可引起腹痛，分为以下几种不同形式：1内脏性腹痛 分布于脏层腹膜及腹腔脏器本身的内脏神经末梢较少，所以消化道对切割、针刺、烧灼均不敏感。表现为钝痛，痛觉定位较差，但对牵拉、扩张、膨胀、缺血、痉挛性收缩敏感。2躯体性腹痛 由于分布于腹壁皮肤、肌层、腹膜壁层和肠系膜根部的躯体神经感受器受脊神经支配，所以对刺、割、高温、酸碱物质以及血液等刺激非常敏感，表现为锐痛，定位准确。腹壁受炎症和理化刺激可由于腹壁肌肉反射性收缩出现腹膜刺激征。3感应性腹痛（亦称放射痛或牵涉痛）指腹腔内脏病变致体表其他部位产生疼痛或痛觉过敏。原因是两部位受相同脊髓节段后根神经支配或传入神经元沿相同的途径向中枢传导。诊断思路诊断思路 一、病史 1一般资料 注意年龄、性别差别及询问相关既往史。幼年急性腹痛以肠道病变多见，如肠蛔虫、肠套叠、嵌顿疝等。青壮年以消化性溃疡穿孔、阑尾炎、胰腺炎、胆道蛔虫多见。中老年则以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤多见。男性病人以光活化性溃疡、泌尿系结石多见。女性病人的盆腔器官病变如卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂等是急性腹痛的常见原因，要注意询问妇科情况。过去有类似发病的急性腹痛有泌尿系结石、胆囊炎、胆石症等。溃疡病的急性穿孔既往常有慢性溃疡病史。粘连性肠梗阻既往常有腹部外伤或手术史。心房纤颤病人突发腹痛要除外肠系膜血管栓塞。腹痛特点 发病和诱因：起病急并迅速加重多见于空腔脏器的穿孔或急性梗阻扭转、实质脏器的破裂及重症胰腺炎等；病情由轻逐渐加重者多见于炎症病变。高脂饮食可诱发胆囊炎和胆石症等；暴饮暴食可诱发急性胃扩张、急性胰腺炎等；外伤可致实质脏器破裂，如肝破裂、脾破裂。腹痛的部位：一般来说，最先开始和疼痛剧烈的部位多为病变所在部位。如右上腹痛多为胆囊炎、胆石症、肝脓肿、右膈下脓肿；中上腹痛多为胆道蛔虫、胃十二指溃疡、胃痉挛等；左上腹痛多为急性胰腺炎、脾脓肿、脾栓塞等；脐周痛多为小肠疾病；结肠与盆腔病变多位于下腹部；右下麦氏点疼痛多为阑尾炎；全腹疼痛多见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。除外还应注意放射性疼痛和转移性腹痛等。腹痛的性质与程度：阵发性腹痛常见于空腔脏器的梗阻与痉挛：如阵发性绞痛见于小肠炎和肠梗阻，剑突下钻顶样疼痛见于胆道蛔虫，持续性腹痛往往为实质性脏器病变如炎症和出血、肿瘤压迫等引起，持续性腹痛阵发性加剧常见于梗阻与炎症并存如胰腺炎、胆石症和尿路结石等。腹痛的程度由于个人痛阈值不同而有差异，一般器官的扭转、空腔脏器的急性穿孔、急性胰腺炎等梗阻及化学性刺激为剧烈疼痛，而隐痛、钝痛常为炎症或包膜牵张等引起的内脏性腹痛。腹痛的放射：对某些疾病的诊断有参考价值，如急性胆囊炎、胆石症疼痛放射在右肩背部，泌尿系结石多沿输尿管放射至下腹部、大腿内侧及会阴部，急性胰腺炎刺激后腹膜可引起左腰背部带状放射痛等。腹痛的伴随症状：1）发热：炎性存在时一般有不同程度的发热如急性阑尾炎，严重感染可有寒战高热如急性梗阻性化脓性胆管炎。由外科性疾病引起的腹痛一般是先有腹痛，后出现发热，而由内科疾病引起的腹痛多先有发热后出现腹痛。2）恶心呕吐：常继腹痛后发生，可由内脏神经反射引起，常可提示一些病变。如发生较早，呕吐物为酸性胃内容物或胆汁样物提示高位性肠梗阻；如症状出现晚，呕吐物为粪便样提示低位性肠梗阻；呕吐物多，有隔夜食、酵臭味提示幽门梗阻。3）黄疸：可能为肝、胆、胰腺疾病。4）排便异常：腹痛伴排便排气停止常提示机械性肠梗阻；腹痛伴腹泻常为急性肠炎，血便常见肠套叠、肠系膜血栓、绞窄性肠梗阻、出血坏死性小肠炎等。5）排尿异常：腹痛伴血尿、排尿困难提示泌尿系结石，伴尿路刺激征则可能合并有泌尿系感染。6）腹痛伴休克应警惕内脏脏器破裂、异位妊娠破裂、消化道穿孔、急性心肌梗死、重症胰腺炎、重症肺炎等。二、腹痛的分类 根据不同需要，急性腹痛有不同分类方法：根据病变性质分类：炎症性、穿孔性、梗阻性、出血性、损伤性。根据不同科室分类：外科性腹痛、内科性腹痛、妇产科腹痛、儿科性腹痛。根据病因分类：真性腹痛、假性腹痛。根据腹痛的神经支配分类：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性腹痛。根据危险性分类：即刻致命性腹痛、延误致命性腹痛、一般性腹痛。急性疼痛的危险分层：级：致病性疼痛：患者发生心搏骤停及猝死的可能性，如急性冠脉综合征，主动脉夹层，张力性气胸、肺栓塞。级：延误致病性疼痛：患者虽然暂时无生命危险，但必须尽快去医院，如果未能及时救治可导致严重后果如急腹症，急性脑血管病等。级：一般性疼痛：对患者的生命无威胁或不必要急去医院诊治疗。急腹症 概念：以腹部脏器为主要病变所在的、临床急需紧急救治、特别是外科紧急救治的急性疾病群。该类疾病在严重的腹痛疾病中占比例较大，其特点是起病急，发病率高，病死率较高。真性腹痛 腹腔脏器急性炎症：空腔脏器穿孔：腹腔脏器位置改变或梗阻：腹腔脏器破裂或出血：腹腔脏器血管病变 其他：如急性胃粘膜病变、胃扩张等。假性腹痛 胸部疾病：急性心梗、心包炎、胸膜炎等。中毒：急性铅中毒。代谢疾病：糖尿病酮症等 结缔组织病：腹型过敏性紫癜等。神经精神性腹痛：腹型癫痫。急性腹痛的现场判断要点：根据腹痛部位判断：大部分腹痛的部分是病变部位，除了牵涉性和转移性腹痛外。左上腹痛：急性胰腺炎、胃穿孔、左肺炎、左膈下脓肿、左胸膜病变、左肾病变、脾脏病变、膈疝、结肠脾曲病、心脏病变。右上腹痛：胆囊、胆道病、肝脏疾病、十二指肠疾病、右下膈脓肿、右下肺炎、右下胸膜炎、右肾结石、右肾肾炎、右半结肠病。中上腹痛：胃痉挛、急性胃炎、消化道溃疡或穿孔、急性胰腺炎、心绞痛、心梗。脐周腹痛：急性胃肠炎、小肠炎、小肠痉挛、肠梗阻、肠蛔虫、腹膜炎。中下腹痛：膀胱炎、尿潴留、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、痛经、盆腔炎、直肠病。右下腹痛：阑尾炎、肠炎、肠结核、肿瘤、盆腔炎。左、右中腹痛：升、降结肠疾病如肿瘤、炎症、高位阑尾炎、肾疾病、左侧输卵疾病、乙状结肠疾病、结肠癌。全腹痛：由结核、穿孔、破裂、出血等引起的腹膜炎。急性腹痛相关症状群 腹膜刺激征：表现为腹部压痛、反跳痛、腹壁肌卫。肠梗阻症候群：呕吐、腹胀、腹痛、排便排气停止及肠鸣音亢进或消失。内出血症候群：口渴、面色苍白、出汗、心跳加快、呼吸急促、血压下降。炎症性症候群：体温升高或下降，脉搏细速大于90次/分钟，白细胞升高。消化道症状群：反酸、嗳气、恶心、呕吐、呃逆、腹胀、腹泻、排便排气停止、厌油、黄疸、大便性状改变。常见外科急腹症特点 急性阑尾炎：转移性右下腹痛，右下腹痛有固定的压痛点（麦氏点），腹膜刺激征、腰大肌征阳性。急性胆囊炎：常有进食油或饱餐史，起病急，夜间发病较多，右上腹或中上腹阵发性绞痛，后转为持续性痛伴阵发性剧痛，疼痛可放射至右肩部和右胸背部放射，可伴有畏寒、发热、恶心、呕吐，黄疸，右上腹压痛阳性，肌紧张和抬跳痛，Muphy阳性。急性胰腺炎：常在饱餐后或饮酒后发生，起病急骤，多为中上腹偏左持续性刀割样剧痛，伴有阵发性加剧，疼痛可呈束带状并向左侧或两侧腰背部放射，恶心、呕吐、腹胀，中上腹有腹膜刺激征，急性出血性坏死性胰腺炎可出现休克征。空腔脏器穿孔：起病急，剧烈持续性腹痛，强迫体位，恶心、呕吐等消化症状，从局部到全腹的腹膜刺激征，严重时出现“板状腹”，腹腔移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。急性肠梗阻：阵发性绞痛，呕吐，腹胀，停止排便排气，肠型蠕动波，肠鸣音亢时，气过水声。肝脾破裂：外伤史，腹部直接或间接钝器操作史，持续性腹痛，腹膜刺激征，移动性浊音阳性，有休克体征。异位妊娠破裂：适龄妇女，有停经史，下腹部一侧撒裂性疼痛，阴道出血，下腹部明显压痛，反跳痛，但无明显肌卫，移动性浊音阳性。常见内科腹痛：大叶性肺炎：发病以冬春季为多，在腹痛发生前有上呼吸道感染的症状如发热、畏寒、咳嗽、咳痰、全身酸痛等，上腹痛广泛但深压痛不明显，无反跳痛，肠鸣音正常，血白细胞明显升高。急性心梗：起病急，上腹部呈剧烈的持续性疼痛但压痛不明显，剧烈胸闷及呼吸困难，常伴有出汗、恶心、呕吐，腹胀和呃逆，无腹膜刺激征，可伴有心律失常、休克等，心电图有特征性改变。主动脉夹层：多为40岁以上男性，有高血压及动脉硬化史，起病急，腹痛部撕裂样持续性剧痛，常延主动脉向上或向下蔓延，出现休克表现但有时血压下降并不明显，双上肢血压及脉搏不一致。急性胃炎：多有进食生冷及存放时间过长等不洁食物史，进食后数小时发病，表现为上腹不适和消化道症状，由沙门氏菌引起者常有发热，常伴有腹泻，呈水样便，上腹部或脐部有轻度压痛，但无固定压痛点及反跳痛，肠鸣音亢进。急性胃扩张：常发生在曝饮后12小时，突发上腹部或脐周持续性胀痛伴呕吐，腹部膨隆，叩诊呈鼓音，无腹肌紧张及肠鸣音亢进。肠蛔虫症：在卫生条件差的地区，有蛔虫感染史（有排虫史），上腹或脐周阵发性绞痛，或呈刀割样或钻顶样痛，缓解时无异常，且在腹痛时腹部检查无反跳痛、肌卫，即症状与体症不符合。腹痛发作时坐卧不安、屈体捧腹、爬坐滚地、周身是汗，常伴呕吐，上腹部剑下压痛，无反跳痛，并发感染时有肌卫。二、体格检查 全面体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、面色、面部表情、体位、皮肤、腹股沟、直肠和阴道以及心肺、四肢、脊柱、神经系统检查均有助于鉴别诊断。腹部检查：腹部体征是检查的重点。注意暴露充分、动作轻柔。视：全腹膨胀提示低位或麻痹性肠梗阻、大量腹水；不对称嘭隆可为肠扭转、肿瘤或卵巢囊肿蒂扭转；胃肠型揭示胃肠道梗阻；还应注意腹部运动情况、有无手术切口疤痕、皮疹、淤斑、包块、外伤痕迹等。触：先触不痛处，最后触诊最疼痛部位。检查疼痛部位范围、程度：有压痛、反跳痛和肌紧张提示有腹膜炎存在，如为“板状腹”则提示胃肠及胆道穿孔；墨菲征阳性见于急性胆囊炎；触诊为肿块。麦氏点压痛提示阑尾炎；如有肿块，则应检查其大小、部位、形状、质地、移动度等，边界模糊有压痛的可能是炎性包块，边界清楚无压痛的可能是肿物，另外蛔虫团、粪块也可能被 叩：麻痹性肠梗阻、胃扩张时呈鼓音，胃肠穿孔时肝浊音界缩小或消失，腹腔内脏破裂或有炎性渗出物时移动性浊音阳性。啊诊还可确定肿大的肝、脾及胀大的膀胱。听：肠鸣音亢进、有气过水声过金属音提示机械性肠梗阻；肠鸣音减弱或消失提示肠麻痹或腹膜炎；幽门梗阻、胃扩张时可有振水音。三、辅助检查 根据病史及体格检查选择必要的辅助检查以明确病因。常用的有血常规，尿常规，粪便常规，血、尿淀粉酶，肝肾功能，电解质，血清胆红素，妊娠试验；腹腔穿刺液的常规、生化、淀粉酶、细胞学检查、培养等；X线、CT、超声波、心电图及内镜检查等。急诊处理急诊处理 尽早明确诊断以行有效的治疗 一、对症治疗 解痉止痛 对腹痛难忍、病因明确者可采用阿托品0.51mg肌肉注射，或山莨菪碱（654-2）1020mg肌肉注射。明确的肾绞痛、胆绞痛者可用杜冷丁50100mg肌肉注射。诊断不明者禁用