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急性心力衰竭指南解读急性心力衰竭指南解读 20112011 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 美国过去美国过去1010年中，因急性心衰而急诊就医者达年中，因急性心衰而急诊就医者达1 1千万例次。急性心衰患千万例次。急性心衰患者中约者中约15152020为首诊心衰，大部分为原有的心衰加重。为首诊心衰，大部分为原有的心衰加重。急性心衰预后很差，住院病死率为急性心衰预后很差，住院病死率为3 3，3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水肿患者的院内病死率为的院内病死率为1212，1 1年病死率达年病死率达3030。我国对我国对4242家医院家医院3 3个时段住院病历所作回顾性分析，因心衰住院约占个时段住院病历所作回顾性分析，因心衰住院约占住院心血管病患者的住院心血管病患者的16.316.317.917.9，其中男性占，其中男性占56.756.7，6060岁以岁以上者超过上者超过6060；心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这2020年时年时间中，冠心病和高血压病分别从间中，冠心病和高血压病分别从36.836.8和和8.08.0增至增至45.645.6和和12.912.9，入院时的心功能都以入院时的心功能都以级居多（级居多（42.542.543.743.7）。此种住院患者）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 急性心衰常危及生命，可是由于药物治疗进展缓慢，有价值的新的药急性心衰常危及生命，可是由于药物治疗进展缓慢，有价值的新的药物寥寥无几；非药物治疗虽有较快发展，但其对象往往是重症和晚期物寥寥无几；非药物治疗虽有较快发展，但其对象往往是重症和晚期患者，并不能使病死率和预后显著改善；又缺少大样本前瞻性随机对患者，并不能使病死率和预后显著改善；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏。照试验，临床治疗证据匮乏。我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学资料；急性心衰的我国关于急性心衰的研究严重滞后，缺少流行病学资料；急性心衰的处理各地自行其是，缺少规范，使病死率高居不下，成为我国心血管处理各地自行其是，缺少规范，使病死率高居不下，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。病急症治疗的一个薄弱环节。急性心衰的流行病学急性心衰的流行病学 定义定义 急性心力衰竭（心衰）急性心力衰竭（心衰）定义为心衰症状和体征新发或再定义为心衰症状和体征新发或再发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。这发，逐渐加重或迅速恶化而需要入院接受急诊治疗。这一更新定义包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急一更新定义包含了既往慢性心衰急性加重（慢性心衰急性失代偿），这已成为欧美国家急性心衰的最常见类型。性失代偿），这已成为欧美国家急性心衰的最常见类型。分类分类 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC）心衰指南；）心衰指南；美国心脏病学会基金会美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（美国心脏学会（ACCF/AHAACCF/AHA）按临）按临床类型分类；床类型分类；结合结合ACCF/AHAACCF/AHA心衰阶段划分的急性心衰分类方法；心衰阶段划分的急性心衰分类方法；20102010年年3 3月颁布的我国急性心衰诊治指南分类方法。月颁布的我国急性心衰诊治指南分类方法。几种分类方法分类几种分类方法分类 ESCESC指南：指南：慢性心衰失代偿、肺水肿、高血压心衰、心源性休克，单纯慢性心衰失代偿、肺水肿、高血压心衰、心源性休克，单纯性右心衰、急性冠脉综合征并心衰；性右心衰、急性冠脉综合征并心衰；ACCF/AHAACCF/AHA容量超负荷（肺和或全身充血）、严重心搏出降低（伴有低血容量超负荷（肺和或全身充血）、严重心搏出降低（伴有低血压）及容量超负荷合并心源性休克；压）及容量超负荷合并心源性休克；结合结合ACCF/AHAACCF/AHA心衰阶段分类心衰阶段分类慢性心衰恶化（慢性心衰恶化（75%75%）：阶段）：阶段C C（结构性（结构性心脏病伴有或现有心衰症状）；晚期心衰：阶段心脏病伴有或现有心衰症状）；晚期心衰：阶段D D（顽固性心衰需特殊干（顽固性心衰需特殊干预）；心发或再发心衰：阶段预）；心发或再发心衰：阶段A A最常见：结构性心脏病无心衰症状，阶段最常见：结构性心脏病无心衰症状，阶段B B也可见（有心衰高危险因素，但无结构性心脏病），或非也可见（有心衰高危险因素，但无结构性心脏病），或非A/BA/B阶段阶段 20102010我国心衰分类我国心衰分类 急性左心衰：急性左心衰：1 1、慢性心衰急性失代偿；、慢性心衰急性失代偿；2 2、急性冠脉、急性冠脉综合症；综合症；3 3、高血压急症；、高血压急症；4 4、急性心瓣膜功能障碍病；、急性心瓣膜功能障碍病；5 5、急性重症心肌炎和围生期心肌病；、急性重症心肌炎和围生期心肌病；6 6、严重心律失、严重心律失常常 急性右心衰急性右心衰：非心源性急性心衰：非心源性急性心衰：1 1、高新排血量综合症；、高新排血量综合症；2 2、严重、严重肾病；肾病；3 3、严重肺动脉高压；、严重肺动脉高压；4 4、大块肺栓塞、大块肺栓塞 急性左心衰严重程度分级急性左心衰严重程度分级 Killip法法主要用于急性心肌梗塞主要用于急性心肌梗塞级无心力衰竭；级无心力衰竭；级有心级有心力衰竭双肺中下部有湿性罗音，占肺野下力衰竭双肺中下部有湿性罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马，可闻及奔马律，律，X线胸部有肺淤血；线胸部有肺淤血；级严重心力衰竭，肺水肿，细级严重心力衰竭，肺水肿，细湿罗音遍及双肺（超过肺野下湿罗音遍及双肺（超过肺野下1/2）；）；级心源性休克、级心源性休克、低血压（低血压（SBP36.7无肺淤血，无组织灌注不无肺淤血，无组织灌注不良；良；级级PCWP 18 CI36.7有肺淤血；有肺淤血；级级PCWP 18 CI 36.7有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良 临床分级临床分级适用与一般门诊和住院病人：适用与一般门诊和住院病人：级皮肤干暖肺部级皮肤干暖肺部无罗音；无罗音；级皮肤湿暖肺部有罗音；级皮肤湿暖肺部有罗音；级皮肤干冷无级皮肤干冷无/有有肺部罗音；肺部罗音；级皮肤湿冷有肺部罗音。级皮肤湿冷有肺部罗音。急性心肌梗死的急性心肌梗死的Killip 法分级法分级 分级分级 症状与体征症状与体征 I 级级 无心衰无心衰 II 级级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺 野下野下 1/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X 线胸片有肺淤血线胸片有肺淤血 III 级级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下1/2）IV 级级 心源性休克、低血压（收缩压心源性休克、低血压（收缩压90mmHg），），紫绀、出汗、紫绀、出汗、少尿少尿 急性左心衰的急性左心衰的Forrester 法分级法分级 分级分级 PCWPPCWP（mmHgmmHg）CICI（ml/s.m2ml/s.m2）组织灌注状态组织灌注状态 级级 1818 36.736.7 无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良 级级 1818 36.736.7 有肺淤血有肺淤血 级级 181818 36.736.7 有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良 急性左心衰的临床程度分级急性左心衰的临床程度分级 分级分级 皮肤皮肤 肺部罗音肺部罗音 I 级级 干、暖干、暖 无无 II 级级 湿、暖湿、暖 有有 III 级级 干、冷干、冷 无无/有有 IV 级级 湿、冷湿、冷 有有 BNPBNP和和NTNT-proBNPproBNP诊断急性心衰的价值诊断急性心衰的价值 2009年年ACC/AHA指南无法判定呼吸困难是肺源性还是心指南无法判定呼吸困难是肺源性还是心源性需检测源性需检测NT-proBNP和和BNP；最新美国、欧洲指南均没有采用排除心衰界值最新美国、欧洲指南均没有采用排除心衰界值300ng/L；在某些特殊情况下如急性二尖瓣反流心衰、左室射血分数在某些特殊情况下如急性二尖瓣反流心衰、左室射血分数正常或代偿性急性心衰，正常或代偿性急性心衰，BNP和和NT-proBNP不增高；不增高；急性心衰诊断最后取决于所有临床资料整合不以某一项作急性心衰诊断最后取决于所有临床资料整合不以某一项作为诊断和排除标准；为诊断和排除标准；心脏重建心脏重建 传统观点认为，初始心肌损害发生后，心衰病理过程被激传统观点认为，初始心肌损害发生后，心衰病理过程被激发并自发进展，不可逆地发展为心衰并达终末阶段。发并自发进展，不可逆地发展为心衰并达终末阶段。近期许多研究观察表明，如及时矫治基础心血管病变并消近期许多研究观察表明，如及时矫治基础心血管病变并消除病因，优化药物除病因，优化药物/器械治疗，挽救存活心肌，抑制过度器械治疗，挽救存活心肌，抑制过度激活的神经内分泌状态及适当处理合并症，可保存、恢复激活的神经内分泌状态及适当处理合并症，可保存、恢复心肌功能，这就是心脏重建（心肌功能，这就是心脏重建（cardiaccardiac reconstructionreconstruction）。）。证实有效心脏重建方法针对靶标证实有效心脏重建方法针对靶标 心肌损伤心肌损伤 部分患者可伴肌钙蛋白水平升高。部分患者可伴肌钙蛋白水平升高。冠心病和严重心肌缺血冠心病和严重心肌缺血 有效的血运重建与患者临床结局有效的血运重建与患者临床结局改善显著相关。改善显著相关。存活心肌存活心肌 临床用磁共振成像、超声心动图等方法检测部临床用磁共振成像、超声心动图等方法检测部分存活但丧失功能的心肌；已证实及时血运重建和分存活但丧失功能的心肌；已证实及时血运重建和受体受体阻滞剂可能使存活心肌阻滞剂可能使存活心肌 的功能得到恢复。的功能得到恢复。证实有效心脏重建方法针对靶标证实有效心脏重建方法针对靶标 肾脏受损肾脏受损 急性心衰可伴肾功能受损，而严重肾功能损害急性心衰可伴肾功能受损，而严重肾功能损害也可诱发急性心衰（心肾综合征），监测和改善肾功能也可诱发急性心衰（心肾综合征），监测和改善肾功能很有必要；肾功能也是心衰预后的预测指标。很有必要；肾功能也是心衰预后的预测指标。代谢等因素代谢等因素 近来也受到关注，能量代谢失衡也是心衰发近来也受到关注，能量代谢失衡也是心衰发生的病理生理机制之一。正性肌力药反升高患者病死率，生的病理生理机制之一。正性肌力药反升高患者病死率，就是由于加重了心脏能量供需失衡。就是由于加重了心脏能量供需失衡。ACCF/AHA/ACCF/AHA/美国内科医师学会美国内科医师学会/美国心衰学会美国心衰学会/国际心肺移植注册协会国际心肺移植注册协会（ACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLTACCF/AHA/ACP/HFSA/ISHLT）联合颁布的）联合颁布的20102010晚期心衰治疗和心脏移植共识给出了晚期心衰治疗和心脏移植共识给出了急性急性心衰初步诊治的推荐意见心衰初步诊治的推荐意见 急性心衰初步诊治的推荐意见急性心衰初步诊治的推荐意见 充分认识急性心衰临床表现多变性，应根据患者病史和体充分认识急性心衰临床表现多变性，应根据患者病史和体检作出初步诊断，再根据实验室、影像学和血流动力学检检作出初步诊断，再根据实验室、影像学和血流动力学检查完善诊断。查完善诊断。识别急性心衰常见原因，鉴别可能失代偿因素，制定合理识别急性心衰常见原因，鉴别可能失代偿因素，制定合理治疗方案。治疗方案。评估患者血流动力学状态，进行分类并予相应处理。评估患者血流动力学状态，进行分类并予相应处理。早期应用血管扩张剂。一项大样本回顾性研究证实，急诊早期应用血管扩张剂。一项大样本回顾性研究证实，急诊给予患者血管扩张剂可降低其住院病死率，缩短住院时间。给予患者血管扩张剂可降低其住院病死率，缩短住院时间