张金山-讲给非风湿科医生的风湿病病.pptx

讲给风湿科医生的风湿病 -从自身免疫炎症介绍 太和县中医院风湿科 张金山 2017.6 1、如何识别风湿病 2、如何认识风湿病 3、如何治疗风湿病 4、如何避免诊治误区 内内 容容 一、如何识别风湿病一、如何识别风湿病 1、关节炎-具有自身免疫或炎症特征。2、各系统症状-具有自身免疫或炎症特征。自身免疫：RF、CCP等自身抗体；炎症指标：CRP、ESR异常；炎症因子：TNF-、IL-6、IL-1、JIK。关节肿（单个、多个）持续性（总体持续，非自限性）破坏性（侵蚀性或增生性）-炎症贯穿关节炎始终。掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿类关节炎，从而不会漏诊-称职的非风湿科医生。进而掌握关节炎临床特征和免疫炎症特征，就能精准诊治关节炎，从而不会误诊-称职的风湿科医生。各系统症状：但不具备特异性，治疗效果不佳；免疫异常：抗核抗体谱、血管炎抗体谱、肌炎抗体谱、自免肝抗体谱；炎症异常：CRP、ESR、TNF-、IL-6。咳嗽 咳血 哮喘 肺部阴影 胸膜炎 -呼吸科不能做出精确诊断或疗效不佳，多伴肺外症状，有自身免疫炎症依据。尿蛋白 尿红细胞 血肌酐升高 -原发性肾脏疾病不能解释，多伴肾外表现，有自身免疫炎症依据。口腔溃疡 腹痛 肠梗阻 便血 肝功能异常 -消化科不能诊断，解决，伴自身免疫炎症特征。头疼 癫痫 精神异常 外周神经炎 -神经内科不能明确原发，伴自身免疫特征。掌握自身免疫炎症特征就能定义风湿病系统表现，从而不会漏诊-称职的非风湿科医生。把系统表现与免疫炎症进行分析整合，就能精准诊治系统性风湿病，从而不会误诊-称职的风湿科医生。二、如何认识风湿病二、如何认识风湿病 病因 发病机制 转归预后 风湿病病因 -不清，所以不能做病因处理，很难根治。发病机制 自身免疫异常 自身炎症异常 发病具体环节 自身免疫炎症异常 持续在靶器官表达 靶器官特异或非特异性损伤 影响靶器官的功能（结构）致残或致命 -以损伤为主的病理生理特点。预后转归-难以自愈或治愈性疾病。类风湿关节炎 自身免疫异常 免疫炎症反应 攻击靶器官（关节、关节外）靶器官早期受累（可逆）靶器官晚期受累（不可逆）治疗带来二次伤害（无效治疗及药物伤害）强直性脊柱炎 自身炎症异常 持续或阶段性炎症反应 攻击靶器官（附着点、关节、指趾端、前葡萄膜）靶器官早期受累 靶器官晚期受累 治疗带来二次伤害 痛风 嘌呤代谢异常 尿酸沉积关节、肾脏、血管 尿酸诱发炎症反应 靶器官早期受累 靶器官晚期受累 治疗带来二次伤害 骨质疏松症 骨量下降（原发、继发）骨微结构破坏 骨脆性增加 骨强度降低 骨折风险增加 骨折带来伤害 系统性红斑狼疮 自身免疫异常 免疫炎症反应 攻击靶器官（多器官）靶器官早期受累（可逆 靶器官晚期受累（不可逆）治疗带来二次伤害（无效治疗及过度治疗）三、如何治疗风湿病三、如何治疗风湿病 自愈或治愈性疾病 不能自愈或治愈性疾病 自愈或治愈性疾病特点 病因清楚（外源性）机制明确（抗损伤机制）机体免疫功能正常 邪气（外邪）正气（不亏）正气旺盛，外邪不伤正，抗邪外出，疾病则愈。上呼吸道感染 病因：主要是病毒感染；发病机制：病原体感染引起的上呼吸道炎症反应；发展规律：损伤与抗损伤相互斗争，大多以抗损伤占优势；转归预后：自愈为主、较少恶化。治疗：病因治疗（无确切药物）机制治疗（抗炎处理）靶器官支持（对症处理）靶器官支持（对症处理）肺炎球菌肺炎 病因：肺炎球菌感染；发病机制：肺炎球菌感染引起的大叶性肺炎；发展规律：损伤与抗损伤相互斗争，早期以损失为主，恢复期以抗损伤占优势；转归预后：治愈，恶化。治疗：病因治疗（确切药物：青霉素）病因治疗（确切药物：青霉素）机制治疗（抗菌治疗有效，一般不再另行抗炎治疗）靶器官支持（对症）不能自愈或自愈性疾病特点 病因不清楚（内源性为主）机制不明确（损失抗损伤交织）机体免疫功能（失调）邪气（内邪为主）正气（亏虚）正气不足，邪有内生，或感受外邪，正气不能抗邪外出，疾病则难愈。高血压病 病因：不清；发病机制：血压的调节机制异常；发展规律：高血压造成的靶器官损伤；转归预后：不能自愈治愈，控制性疾病。治疗：病因治疗（除继发性高血压，无病因干预方法）机制治疗（以机制干预治疗为主）机制治疗（以机制干预治疗为主）靶器官支持（对症处理）糖尿病 病因：不清；发病机制：血糖的调节机制异常；发展规律：糖代谢造成靶器官损伤；转归预后：不能自愈治愈，控制性疾病。治疗：病因治疗（无病因干预方法）机制治疗（以机制干预治疗为主）机制治疗（以机制干预治疗为主）靶器官支持（对症处理）激素激素 免疫抑制剂免疫抑制剂 生物制剂生物制剂 而非过度无效治疗或过度消极，导致靶器官受累。好-关注机制（免疫炎症）免疫治疗合理有效，相对从源头控制炎症发展持续，避免靶器官（关节）受累，并减少抗炎药应用时间，避免抗炎药（副作用产生，病人最大程度获益。不好-关注症状（炎症）无免疫治疗，只抗炎（激素止痛药）处理，无法控制炎症起始环节，炎症不能长期控制，靶器官（关节）破坏，药物不能停药，副作用持续，病人不能获益（疾病进展、药物副作用）。恰当的免疫抗炎力度 恰当的动态免疫炎症评估 恰当的免疫炎症抑制水平 全程的用药安全管理 把风湿病作为一种控制性疾病，早期积极干预，控制异常免疫炎症反应，避免靶器官损害，做好治疗药物管理，避免药物副作用出现。四、风湿性诊治误区 风湿性关节炎：重抗“O”，轻症状特征；类风湿关节炎：关节炎特征把握不够、类风湿因子诊断意义认识不全面；痛风性关节炎：诊断重尿酸，忽视关节炎特征，治疗重疼痛，忽视降尿酸；强直性脊柱炎：关注不够。1、漏诊：关节炎 2、误治：结缔组织病 重视症状短期处理 忽视长期症状稳定管理 非甾体抗炎药及糖皮质激素使用地位认识不明确 非甾体抗炎药及糖皮质激素副作用关注不够 关节外症状不能识别和干预 免疫抑制剂使用重视不够 出现合并症或并发症抗风湿药物不能把握正确使用原则 患者健康教育缺失 不重视疾病评估 小结 风湿病的病因多不十分清楚 风湿病多不能自愈或治愈；风湿病的治疗是针对机制进行干预；合理的免疫炎症治疗能避免靶器官损失及药物副作用出现；避免误诊的关键点是识别风湿病的临床特征和血清学异常；避免误治的关键点是认识清楚风湿病的发病机制，治疗针对机制干预，避免无理论指导用药；风湿病是复杂的，难治的，但有指导理论，有干预点，有针对性评估，风湿病治疗也是简单的，可控性的。学会定义关节炎（病）、就能识别风湿病的关节表现，掌握关节炎的特征，就能诊断各种关节炎类疾病。从机制认识风湿病、从机制干预进行风湿病治疗，才能让风湿病治疗变得有理有据，病情可控。谢 谢