异位妊娠ep--new.ppt

异位妊娠异位妊娠 ectopic pregnancy 受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠受精卵在子宫体腔以外着床的妊娠 （宫外孕（宫外孕extrauterine pregnancyextrauterine pregnancy）经常位于输卵管内，占经常位于输卵管内，占95%95%发生率约为发生率约为2/1002/100次妊娠次妊娠 孕妇主要死因之一孕妇主要死因之一 早期诊断非常重要！早期诊断非常重要！异位妊娠发生部位：异位妊娠发生部位：输卵管输卵管 卵巢卵巢 腹腔腹腔 阔韧带阔韧带 宫颈宫颈 Tubal pregnancy 发生率发生率 壶腹部壶腹部 峡部峡部 伞部伞部 间质部间质部 95%95%的异位妊娠在输卵管的异位妊娠在输卵管 78%输卵管妊娠发生在壶腹部输卵管妊娠发生在壶腹部 输卵管妊娠的病因及危险因素输卵管妊娠的病因及危险因素 输卵管炎症输卵管炎症的病史：主要原因的病史：主要原因 输卵管妊娠史或手术史输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 宫内避孕器避孕失败宫内避孕器避孕失败 辅助生殖技术辅助生殖技术 子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫、输卵管子宫内膜异位等子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫、输卵管子宫内膜异位等 受精卵游走受精卵游走 许多发生于许多发生于 无危险因素的妇女！无危险因素的妇女！病理病理 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 输卵管妊娠输卵管妊娠流产（流产（tubal abortiontubal abortion）:多见于妊娠多见于妊娠8 812W12W输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠 完全流产或不全流产完全流产或不全流产 输卵管妊娠输卵管妊娠破裂（破裂（rupture of tubal pregnancyrupture of tubal pregnancy）多见于妊娠多见于妊娠6W6W输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠 孕孕1212-1616周间质部妊娠周间质部妊娠 大量腹腔内出血大量腹腔内出血 休克休克 陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕：继发腹腔妊娠：继发腹腔妊娠：病理病理 子宫的变化子宫的变化 停经，子宫增大变软停经，子宫增大变软 内膜呈蜕膜反应、增殖期改变、分泌期改变、内膜呈蜕膜反应、增殖期改变、分泌期改变、A A-S S反应反应 阴道出血：排除物无绒毛阴道出血：排除物无绒毛 输卵管妊娠症状输卵管妊娠症状 停经停经 腹痛：撕裂样、腹痛：撕裂样、肛门坠胀感肛门坠胀感 阴道流血阴道流血 晕厥与休克晕厥与休克 腹部包块腹部包块 临床表现临床表现 输卵管妊娠体征输卵管妊娠体征 一般情况：面色、一般情况：面色、T T、P P、HRHR、BPBP 腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音、包块腹部检查：压痛、反跳痛、移动性浊音、包块 盆腔检查：阴道内少许血液盆腔检查：阴道内少许血液 后穹窿饱满及触痛后穹窿饱满及触痛 宫颈举痛及摇摆痛宫颈举痛及摇摆痛 输卵管妊娠的流产或破裂主要体征输卵管妊娠的流产或破裂主要体征 子宫稍大漂浮子宫稍大漂浮 附件区包块附件区包块 临床表现临床表现 输卵管妊娠的诊断输卵管妊娠的诊断 血清血清-hCGhCG：重要方法重要方法 4848-7272小时不能上升到小时不能上升到2 2倍倍 血清孕酮水平较宫内妊娠低下血清孕酮水平较宫内妊娠低下 B B型超声（经阴道型超声（经阴道B B型超声）型超声）必不可少必不可少 宫内妊娠、异位妊娠及部位、大小宫内妊娠、异位妊娠及部位、大小 -hCG2000mIU/ml+hCG2000mIU/ml+宫内无妊娠囊宫内无妊娠囊诊断基本成立诊断基本成立 子宫外看到胎心搏动的胚胎子宫外看到胎心搏动的胚胎/妊娠囊妊娠囊确诊确诊 陷阱：假妊娠囊，黄体破裂陷阱：假妊娠囊，黄体破裂 输卵管妊娠的诊断输卵管妊娠的诊断 腹腔镜诊断腹腔镜诊断金标准金标准 休克休克 腹腔内多量出血为禁忌症腹腔内多量出血为禁忌症 阴道后穹窿穿刺或腹穿（简单可靠）：暗红色不凝血阴道后穹窿穿刺或腹穿（简单可靠）：暗红色不凝血 诊断性刮宫：目的诊断性刮宫：目的排除宫内妊娠排除宫内妊娠 宫内、宫外同时妊娠（宫内、宫外同时妊娠（1 1：3000030000）异位妊娠异位妊娠子宫外肿物子宫外肿物 异位妊娠的子宫外表现异位妊娠的子宫外表现 超声表现超声表现 异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体没有肿物或游离液体 20%20%一些游离液一些游离液 71%71%回声包块回声包块 85%85%中到大量积液中到大量积液 95%95%回声包块伴积液回声包块伴积液 100%100%后穹窿穿刺后穹窿穿刺 用用1818或或2020号针头穿刺进入阴道后穹窿，吸出液体。号针头穿刺进入阴道后穹窿，吸出液体。血球压积血球压积15%15%代表腹腔内活跃出血代表腹腔内活跃出血 鉴别诊断鉴别诊断 流产流产 急性输卵管炎急性输卵管炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 治治 疗疗 药物治疗药物治疗 期待疗法期待疗法 手术治疗手术治疗 药物治疗药物治疗 适应症：适应症：输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠未发生破裂或流产 输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4 4cmcm 无明显内出血无明显内出血 血血 HCGHCG 20002000 IU/LIU/L 无药物治疗的禁忌症无药物治疗的禁忌症 禁忌症禁忌症:生命体征不稳定；生命体征不稳定；输卵管妊娠发生破裂或流产；输卵管妊娠发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径输卵管妊娠包块直径4 4cmcm或或3 3.5 5cmcm伴胎心伴胎心搏动；搏动；药物治疗药物治疗 方法方法：化疗药：化疗药：MTXMTX 机理：抑制滋养细胞增生机理：抑制滋养细胞增生 破坏绒毛破坏绒毛 使胚胎组织坏死脱落、吸收使胚胎组织坏死脱落、吸收 用法：全身用法：全身 局部局部 中药：中药：活血化瘀活血化瘀 消症止血消症止血 米菲司酮米菲司酮 常用药物：甲氨蝶呤常用药物：甲氨蝶呤（MTX）安全、有效、比手术花费少安全、有效、比手术花费少 相同或更好地保留生育能力相同或更好地保留生育能力 氨甲蝶呤剂量氨甲蝶呤剂量 0.4mg/(kg/d),0.4mg/(kg/d),肌注，连用肌注，连用5 5日，日，或单次肌注或单次肌注1mg/kg1mg/kg或或50mg/m50mg/m2 2 治疗后第治疗后第4 4天、第天、第7 7天检查血清天检查血清-hCGhCG水平水平 每周随诊到其水平下降至每周随诊到其水平下降至5mIU/ml5mIU/ml 血清孕酮水平下降至血清孕酮水平下降至1.5mg/ml1.5mg/ml 如果需要追加疗程，咨询手术如果需要追加疗程，咨询手术 显效指标：显效指标：用药后用药后2W2W，血，血 HCGHCG下降并连续下降并连续3 3次阴性，腹次阴性，腹 痛缓解或消失，阴道流血减少或停止痛缓解或消失，阴道流血减少或停止 期待疗法期待疗法 适用标准包括：疼痛轻、出血少疼痛轻、出血少 随诊可靠随诊可靠 无输卵管妊娠破裂的证据无输卵管妊娠破裂的证据 -hCG1000U/L,hCG1000U/L,且继续下降且继续下降 附件包块附件包块3cm3cm，或未探及，无胎心，或未探及，无胎心 无腹腔内出血无腹腔内出血 手术治疗手术治疗 选择手术的指征选择手术的指征 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象生命体征不稳定或有腹腔内出血征象 诊断不明诊断不明 异位妊娠有进展异位妊娠有进展 随诊不可靠随诊不可靠 药物（药物（MTXMTX）治疗禁忌证或无效者）治疗禁忌证或无效者 手术治疗手术治疗 保守手术：保守手术：保留患侧输卵管保留患侧输卵管 有生育要求的年轻妇女。有生育要求的年轻妇女。术式：术式：伞部妊娠行挤压将妊娠产物挤出伞部妊娠行挤压将妊娠产物挤出 壶腹部妊娠行输卵管切开取胚术壶腹部妊娠行输卵管切开取胚术 峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合峡部妊娠行病变节段切除及断端吻合 注意：可发生持续性异位妊娠注意：可发生持续性异位妊娠 根治手术：根治手术：切除患侧输卵管切除患侧输卵管 无生育要求的妇女无生育要求的妇女 内出血并发休克的急症患者内出血并发休克的急症患者 积极纠正休克（输血、输液）手术积极纠正休克（输血、输液）手术 间质部妊娠应破裂前手术 持续性异位妊娠持续性异位妊娠（persistent pregnancy）输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养输卵管妊娠行保守性手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生腹腔内出血，细胞有可能继续生长，再次发生腹腔内出血，引起腹痛。引起腹痛。手术入径：手术入径：经腹经腹 经腹腔镜经腹腔镜 目前目前腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法，除非生命体征不稳定，需要快速进腹法，除非生命体征不稳定，需要快速进腹止血并完成手术，其余情况均可止血并完成手术，其余情况均可行腹腔镜行腹腔镜手术。手术。手术治疗手术治疗 自体输血条件：自体输血条件：妊娠妊娠 1212w w 胎膜未破胎膜未破 出血时间出血时间 2424h h 血液未被污染血液未被污染 RBCRBC破坏率破坏率 3030%右输卵管妊娠右输卵管妊娠