尿路感染的诊治与健康宣教.ppt

尿路感染 尿路感染（简称尿感）是指尿路内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据致病微生物的不同，尿感可分为细菌性和真菌性尿感等。但以细菌性尿感为最常见。临床上尿感这个术语，指的是尿路的细菌性感染。流行病学流行病学 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 91010总人口总人口婴儿及儿童婴儿及儿童未婚女青年未婚女青年已婚妇女已婚妇女60岁以上妇女60岁以上妇女50岁以后男性50岁以后男性尿路感染各人群发病率(%)流行病学流行病学 2003年浙江省院内感染监控资料分析 32.1%20.3%14.5%6.7%8.6%6.1%5.4%3.3%流行病学流行病学 上呼吸道上呼吸道下呼吸道下呼吸道泌尿道泌尿道胃肠道胃肠道皮肤及软组织皮肤及软组织血液血液其他其他手术切口手术切口53.42%16.15%13.04%浙江医院院感监测资料浙江医院院感监测资料 2004年1月-2004年6月 尿感的临床表现尿感的临床表现 尿频 排尿次数增加（正常成人平均 排尿46次/白天和02次/夜间），每小时12次，有甚者56次以上。尿急 尿意一来就迫不及待地立即排尿，但排尿量不多，每次尿量为10100ml 尿痛 在排尿时膀胱及尿道部位灼痛，或排尿终末有下腹部疼痛。尿感的临床表现尿感的临床表现 腰痛 1、首先要区分患者的腰痛症状是否与肾脏病变有关。2、其次要注意辨别腰痛性质，对肾脏病变进行初步定位诊断。3、最后应仔细进行鉴别诊断，确定腰痛的明确病因 尿常规检查异常尿常规检查异常 白细胞尿：10ml中段尿离（1500 转/分5分钟）后，取尿沉渣 镜检，如每高倍视野白细胞多于5个（2个/ul),如显微镜下可见聚集成堆的变性白细胞则称为脓尿。尿常规检查异常尿常规检查异常 临床上发现白细胞尿主要有两种形式：一种是患者出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状就医时经化验检查发现，此种情况多为泌尿系感染；另一种是患者没有任何伴随症状，或是在检查其他疾病的过程中发现有白细胞尿，此种情况除要考虑泌尿系感染外，还应注意是否有其他系统的疾病存在。尿常规检查异常尿常规检查异常 对有白细胞尿的患者应从以下几个方面 进行诊断及鉴别诊断：首先应该鉴别患者的白细胞尿是真正的白细胞尿还是污染引起的假阳性结果。白细胞尿的假阳性结果主要是女性患者的白带或其他化脓性疾病（如阴道炎、会阴部脓肿或疖肿及肛瘘等）的脓性分泌物污染尿液所致，此外，当尿标本留取操作不规范时，也有污染可能。尿常规检查异常尿常规检查异常 其次应对白细胞尿的来源进行定位分析 确定患者是否有泌尿系统邻近器官的病变，如肾周炎症或脓肿、输尿管周围炎症或脓肿、阑尾脓肿、输卵管、卵巢炎症或脓肿、结肠或盆腔脓肿等。尿检异常尿检异常 区别非特异性感染和特异性感染，明确病原学诊断及药敏试验。尿检异常尿检异常 亚硝酸盐试验（Griess试验）革兰氏阴性杆菌如大肠、副大肠杆菌可将尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐，在酸性条件下与-萘胺和对氨基苯磺酸发生重氮化偶联反应，生成红色的1-萘胺-4-偶氮苯对磺酸。球菌及变形杆菌的某些菌株呈阴性反应。尿感的分类 凡有真性细菌尿者,均可诊断为尿感.根据真性细菌尿是否伴有尿感症状,分为无症状细菌尿(又称隐匿性细菌尿)和症状性尿感 二、尿感的分类 复杂性尿感 尿路存在器质或功能异常,引起尿路梗阻,以致尿流不畅;尿路有异物,如结石,停留导尿管等;或肾内有梗阻,如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿感。初发或是复发 尿感可分为初发尿感(首次发作)和再发性尿感.后者又可分为复发和重新感染。二、尿感的分类 重新感染 指治疗后尿菌阴转,另一种与原先不同的致病菌重新侵入尿路引起感染。复发 指治疗后尿菌阴转,但不久原先致病菌又出现而引起尿感.二、尿感的分类 根据感染发生的部位,尿感又可分为下尿路感染和上尿路感染.前者主要指膀胱炎,后者则为肾盂肾炎,肾盂肾炎又可分为急性和慢性.急性肾盂肾炎是细菌入侵肾脏,引起急性间质肾小管炎症.至于慢性肾盂肾炎,目前多数学者认为是下述情况所致:1返流性肾脏病;2慢性梗阻性肾脏病;3特发性慢性肾盂肾炎.三、尿感的诊断 凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿感。真性细菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；导尿细菌定量培养菌落计数105/ml;清洁中段尿培养菌落计数105/ml,但若临床上无尿感症状，则要求二次中段尿培养菌落数均105/ml,且为同一种细菌。有明显尿频-排尿不适的妇女，尿中有较多白细胞，如中段尿菌落数102/ml,也可诊为尿感。四、尿感的定位诊断 真性细菌尿的存在，只表明有尿感，但菌尿究竟来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎），则需要进一步确定，即进行尿感的定位诊断。根据临床表现定位常不准确，因为上、下尿路感染的临床症状可有重叠。虽然典型肾盂肾炎，可表现为腰痛、肾区叩痛、压痛，或发热等，但不少肾盂肾炎可表现为尿频、排尿不适，甚至可以全无尿感症状。故仅靠临床症状和体征，难以正确定位。尿感的定位诊断 输尿管导管法 是直接定位法，插膀胱镜和输尿管采尿做培养，准确性高，且可区分是何側肾感染。但属有损伤性的检查法，病人痛苦，而且操作复杂费时，目前已基本不用。尿感的定位诊断 膀胱冲洗后尿培养法 方法：先插入导尿管，排空尿液，并留取尿标本作细菌定量培养（0号标本），然后从导尿管内注入无菌生理盐水100 ml，内含卡那霉素1.0g和-糜蛋白酶10mg,停留45分钟,让其起灭菌作用后排空膀胱,再用2000ml无菌生理盐水冲洗膀胱,排空后收集最后数滴尿作培养(1号培养).以后每隔15分钟收集尿一次作定量培养，共4次（分别为2、3、4、5号标本）。结果判断：如0号标本（灭菌之前）菌落数105/ml，表明灭菌前存在菌尿；如膀胱灭菌后的全部标本均无菌，则表示为下尿路感染；如25号标本的菌落量102/ml，同时超过1号标本的菌落数10倍，则表示为上尿路感染。尿感的定位诊断 抗体包裹细菌（ACB）检查：肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将致病菌包裹。而膀胱炎为粘膜浅表感染，细菌无抗体包裹。用抗体包裹法作尿感的定位诊断，根据国外报道，敏感性约80%，特异性约90%。ACB的阳性标准各家不一，Jones200个高倍视野下至少见到2个荧光均匀的细菌为阳性。Thomas等则认为至少有25%的细菌带有荧光才为阳性。专家经验下述几点可拟诊为肾盂肾炎：发热体温380C，有明显的脊肋角疼痛、叩痛及（或）压痛；有尿感复发史者；单剂或3日疗法失败者。尿路感染的药物治疗 尿路感染的治疗主要是抗菌药物的治疗，最近几年，新的更为有效的抗生素不断问世，使得尿路感染的治疗效果也不断提高，但另一方面，由于抗生素的广泛应用，尤其是不合理的应用导致不良后果，如不良反应的增多，细菌耐药性的增长。表表1 某医院某医院 3年中各种病原菌检出情况年中各种病原菌检出情况 2001年 2002年 2003年 病菌 例数%例数%例数%大肠埃希菌 21 43.8 25 45.5 26 36.6 葡萄球菌属 8 16.7 7 12.7 7 9.9 不动杆菌 4 8.3 5 9.1 9 12.7 克雷伯菌属 3 6.3 5 9.1 9 12.7 变形杆菌属 4 8.3 4 7.3 9 12.7 沙雷菌属 2 4.2 2 3.6 3 4.2 肠球菌 2 4.2 3 5.5 2 2.8 链球菌属 2 4.2 1 1.8 2 2.8 肠杆菌属 1 2.1 2 3.6 2 2.8 白色念珠菌 1 2.1 1 1.8 2 2.8 合计 48 100.2 55 100.1 71 100.0 青霉素G 氨苄西林 苯唑西林 头孢唑林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢他定 头孢西丁 呋喃妥因 丁氨卡那 环丙沙星 大肠埃希菌 2001 n=21 -9.5 14.3 4.8 4.8 4.8 14.3 33.3 28.6 2 002 n=25 -12.0 12.0 8.0 12.0 8.0 32.0 40.0 32.0 2003 n=26 -46.2 23.1 19.2 23.1 19.2 46.2 53.8 46.2 葡萄球菌属 2001 n=8 87.5 75.0 50.0 37.5 25.0 12.5 37.5 37.5 50.0 50.0 50.0 2002 n=7 100 85.7 71.4 42.9 28.6 14.3 28.6 42.9 57.1 57.1 42.9 2003 n=7 100 85.7 71.4 57.1 28.6 28.6 28.6 28.6 71.4 57.1 57.1 不动杆菌 2001 n=4 -0 0 0 25.0 0 0 25.0 25.0 2002 n=5 -20.0 0 0 20.0 0 20.0 20.0 20.0 2003 n=9 -22.2 11.1 11.1 22.2 11.1 22.2 33.3 33.3 克雷伯菌属 2001 n=3 -0 0 0 33.3 33.3 0 33.3 33.3 2002 n=5 -20.0 0 0 20.0 20.0 0 40.0 20.0、2003 n=9 -22.2 11.1 11.1 33.3 22.2 11.1 44.4 33.3 变形杆菌属 2001 n=4 -0 25.0 0 25.0 0 0 25.0 25.0 2002 n=4 -0 25.0 25.0 25.0 0 0 50.0 25.0 2003 n=9 -11.1 11.1 22.2 22.2 11.1 11.1 55.6 55.6 表表2 2 主要病原菌对常用抗生素耐药率（主要病原菌对常用抗生素耐药率（%）病案分析病案分析 患者，女，46，发现镜下血尿伴有排尿不适1年余，曾在当地医院多次就诊，均诊为“尿路感染”，间断服用抗生素治疗效果不明显，医生劝她长期坚持交替使用先锋必、头孢唑啉钠、环丙沙星等广谱抗生素治疗，在治疗3个月后，患者出现尿频、尿急、排尿不适症状。来我院检查发现尿RBC 515个/HP，WBC 1520个/HP，霉菌孢子13个/HP，清洁中段尿培养念珠均落计数105/ml。诊断为“膀胱念珠菌病”，立即停用所有抗生素；口服酮康唑治疗2月后痊愈。痊愈后检查仍有镜下血尿，尿RBC形态为多形性。常用抗菌药物及其选用常用抗菌药物及其选用原则原则 治疗尿感的常用抗菌药物有磺胺类（复方新诺明等）；-内酰胺类（青霉素类，头孢菌素类）；氨基甙类（庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等）；以及喹诺酮类（氟哌酸、氟嗪酸等）。选择抗菌药物时应考虑以下几方面的问题：常用抗菌药物及其选用原则常用抗菌药物及其选用原则 选用对致病菌敏感的抗生素。一般在无尿培养和药物敏感试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多由大肠杆菌引起，尤其是首发尿感多数可以治愈。如治疗72小时症状无改善，则应按药物试验结果来选药。如已奏效，则不必改药，因为体内药敏试验是最好的药敏试验。一般药物体外药敏试验结果和临床效果的符合率仅为7080%。药物治疗效果可受菌种和有无尿路梗阻等因素影响。复杂性尿感或在医院获得的感染，耐药菌株较多，变形杆菌、绿脓杆菌等易对多种抗生素产生耐药性，常需根据药敏试验选择抗生素。常用抗菌药物及其选用原则常用抗菌药物及其选用原则 抗生素在尿和肾内的浓度要高。膀胱炎为浅层粘膜感染，仅要求抗生素在尿中有高浓度。肾盂肾炎是肾实质深部感染，因此要求抗生素在尿内和血中均有较高浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎最好能选用杀菌剂。复方新诺明、头孢霉素类、氟喹喏酮类和氨基甙类抗生素在血中浓度较高，且对常见的尿感有效，故为临床医生所常用。常用抗菌药物及其选用原常用抗菌药物及其选用原则则 选用对肾损害小、副作用也小的抗菌药物 治疗尿感过程中，应尽可能避免使用有肾毒性的抗菌药，特别是对肾功能不全者，老年人，尤应注意。常用的抗菌药的肾毒性列举如下：具有强肾毒性的抗菌药：二性霉素B、多粘菌素B、E及新霉素等。具有中度肾毒性的抗菌药：四环素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素及先锋霉素等。具有轻度肾毒性的抗菌药：先锋霉素和头孢唑啉等。常用抗菌药物及其选用原常用