尿石症(修改版)[1].ppt

尿石症的诊断与治疗尿石症的诊断与治疗 房县人民医院泌尿外科房县人民医院泌尿外科 孙学国孙学国 泌尿外科常见疾病之一泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因引起肾绞痛的主要原因 发病情况 性别差异：男多于女（3:1）地区性：南方多于北方 好发部位：上尿路多于下尿路 复发率：高 尿路结石的形成机制 结石形成部位：肾脏和膀胱 结石病因：影响结石形成的因素：年龄、性别、种族、遗传、环境、饮食习惯和职业。身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。结石形成发生机制结石形成发生机制 过饱和结晶成核、生长、聚集和固相转化 抑制因素缺欠 尿中的结石盐有的经常呈过饱和状态但不沉淀出来，认为是由于正常尿中有多种抑制物防止结晶形成，抑制物不足才容易发生结石。促进因素和基质形成 局部的病损 细胞的损害在肾乳头部最为常见 上尿路结石病因 代谢性结石 感染性结石 药物性结石（磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦）特发性结石 常见引起尿石的代谢异常 高钙尿症（原发性甲状旁腺功能亢进、维生素D中毒、结节病、恶性肿瘤、皮质醇症、制动综合征、特发性、饮食性）高草酸尿症 （原发性、肠源性、继发性）高尿酸尿症（嘌吟形成增加、失调、再利用障碍）胱氨酸尿症 枸橼酸代谢异常 感染性结石 细菌分解尿液中的尿素细菌分解尿液中的尿素氨氨尿液碱化尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀沉淀 细菌、感染产物、坏死组织细菌、感染产物、坏死组织结石核心结石核心 流行病学因素 年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男）和55岁（女）左右 饮食与结石：动物蛋白、蔗糖、纤维 素、乳制品 饮水、高温环境及活动 尿液因素 形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等 尿pH值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石 尿量减少：盐类、有机物浓度 尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素 解剖结构异常解剖结构异常 尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成 尿路感染尿路感染 基质增加，晶体粘附基质增加，晶体粘附 感染性磷酸镁铵结石形成条件：感染性磷酸镁铵结石形成条件：pH7.2 pH7.2 氨存在氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨 尿结石成分及其性质尿结石成分及其性质 草酸钙结石：质硬，粗糙，不规则，棕褐色 磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石 胱氨酸结石：光滑，黄色，蜡样外观 尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片 不显示 上尿路结石 临床表现 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛（钝 痛和绞痛）其程度与结石部位、大小、活动及有无并发症有关 结石越小症状越明显 疼痛特点 肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿）上腹或腰部钝痛上腹或腰部钝痛 UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关）与梗阻部位有关）无疼痛无疼痛 膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛 血尿（损伤粘膜）（损伤粘膜）镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见 结石合并感染结石合并感染 尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤 结石引起上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭 诊断与鉴别诊断 病史 与活动有关的疼痛和血尿 实验室检查实验室检查 尿常规：血尿、脓尿、晶体尿 尿细菌培养 24小时尿定量分析：测定尿总量、钙、磷、镁、尿酸、草酸、PH等 肾功能检查 KUB平片：90%X90%X线阳性显影，能够大致确定结石的位置、形态、大小线阳性显影，能够大致确定结石的位置、形态、大小和数量，并且能够初步提示结石的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、和数量，并且能够初步提示结石的化学性质。草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸结石。单纯尿酸结石和黄嘌吟结石不显影。胱氨酸、含钙尿酸结石。单纯尿酸结石和黄嘌吟结石不显影。IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、梗阻情况、分肾功能、肾形态改变、有无畸形，确定结石的位置，有无畸形，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的发现尿路平片上不能显示的X X线阴性结石，鉴别钙化灶。线阴性结石，鉴别钙化灶。B超：初诊或补充检查（X线阴性结石）CT平扫+增强+CTU：可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水情况 MRU：可以了解积水情况，可用于对造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇。影像学诊断 输尿管肾镜检查输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗确诊断并同时进行治疗 鉴别诊断 胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转 治 疗 依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度(一）保守治疗 适应症：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石 方 法 观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏 控制感染：敏感抗菌素 调节尿pH值：枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5）氯化铵酸花尿液防止感染性结石 肾绞痛治疗：镇痛、解痉 中西医结合治疗：中药排石 纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节，口服别嘌呤醇 感染性结石 控制感染，酸化尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入 胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 (二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)X线、B定位 适用证：肾结石（1）直径10mm的肾盂结石或肾上、中盏结石。（2）直径10mm，但20mm，且CT值1000（3）对于小于10mm肾下盏可以首选ESWL。（4）直径20mm，但30mm，或表面积500mm2的部分鹿角形结石。输尿管结石（1）直径10mm上段结石首选ESWL，直径10mm上段结石可选ESWL、URS或PNL。（2）直径10mm中、下段结石可选ESWL或URS；直径10mm中、下段结石首选择URS。膀胱结石 成人膀胱结石直径30mm；或患者拒绝手术；或存在手术高风险因素；或无法采取截石体位行腔内碎石者 非开放手术治疗 经皮肾镜取石术 （1）适用2.0cm的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石 （2）输尿管上段腰4以上、梗阻较重或长径1.5cm结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。（3）特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄、孤立肾、马蹄肾、移植肾 输尿管镜下碎石输尿管镜下碎石 输尿管镜下取石或碎石术：软镜适用于：肾结石（20mm）和肾盏憩室内结石，及输尿管上段结石。硬镜适用于：中、下段输尿管结石 ESWL术后“石街”腹腔镜下输尿管切开取石适应症：腹腔镜下输尿管切开取石适应症：1、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输、结石大而硬，经体外震波碎石无效或输尿管镜取石失败，而需行开放手术患者。尿管镜取石失败，而需行开放手术患者。2、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结、结石嵌顿时间长，输尿管粘膜水肿或结石周围有息肉包裹者。石周围有息肉包裹者。3、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路、结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况击破尽快解除梗阻者。感染等情况击破尽快解除梗阻者。4、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的、输尿管畸形或迂曲，不宜作输尿管镜的输尿管结石。输尿管结石。开放性手术治疗（逐渐减少）开放性手术治疗（逐渐减少）输尿管切开取石术输尿管切开取石术 肾盂切开取石术肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术肾实质切开取石术 无萎缩性肾切开取石术无萎缩性肾切开取石术 肾部分切除术肾部分切除术 肾切除术肾切除术 双侧上尿路结石手术治疗原则 双侧输尿管结石：双侧输尿管结石：如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾如果总肾功能正常，先处理梗阻严重的一侧结石；如果总肾功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，功能较差（氮质血症或尿毒症），先治疗肾功能较好的一侧结石，条件允许，可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情可同时行双侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。双侧输尿管结石客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石。一侧输尿管结石、对侧肾结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。先处理输尿管结石。双侧肾结石：双侧肾结石：先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病先治疗容易处理且安全的一侧，如肾功能差，可先行肾造瘘，病情改善后再处理结石。情改善后再处理结石。双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：只要情况许可只要情况许可应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造应及时外科处理，如不能耐受手术，应积极行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，病情好转后再处理结石。瘘，病情好转后再处理结石。对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透对于肾功能处于尿毒症期，并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者，先行血液透析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，析，尽快纠正其内环境的紊乱，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘，引流肾脏，病情好转后再处理结石。引流肾脏，病情好转后再处理结石。膀胱结石膀胱结石 临床表现临床表现 排尿中断排尿中断 疼痛，放射至阴茎头和远端尿道疼痛，放射至阴茎头和远端尿道 排尿困难排尿困难 膀胱刺激症膀胱刺激症 诊诊 断断 X X线线 B B超超 膀胱镜检膀胱镜检 治治 疗疗 经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光 耻骨上膀胱切开取石术 尿道结石尿道结石 大部分来自于肾和膀胱 尿道狭窄、尿道异物或开口于尿道的憩室中的原发性尿道结石 典型表现：急性尿潴留伴会阴和阴囊剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿 诊断：诊断：扪诊、直肠指诊、扪诊、直肠指诊、B超和超和X线检查线检查 治疗：治疗：位于舟状窝位于舟状窝挤出挤出 前端尿道前端尿道钩取或钳出钩取或钳出 后尿道后尿道推入膀胱推入膀胱 先 进 设 备 钬激光 奥林巴斯腹腔镜 奥林巴斯V2输尿管软镜 狼牌输尿管硬镜 瑞士EMS气压弹道碎石机